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Annexe 7 : Patients sous AVK (Acenocoumarol, Coumarine, Fluindione, Warfarine) et chirurgie dento-alvéolaire (Etudes cliniques).




Comparaison des quatre modalités possibles : arrêt pur et simple, arrêt et relais par une héparine, diminution posologique et maintien du traitement par AVK



Maintien versus arrêt pur et simple du traitement par AVK


Etude

Type d’étude

Procédures dentaires

Nombre de patients

INR preop (<72h)

Groupe(s) traité(s)

Groupe(s) contrôle(s)

Hémostase locale

Résultats


Conclusion des auteurs

Niveau de preuves

Martinowitz et al, 1990 [209]

Série de cas

 Extraction

(type et nombre de dent non précisé)


40

2,5 - 4,5

 Maintien coumarine


Pas de groupe contrôle

éponge de collagène

+ colle de fibrine (Bériplast) + sutures


 Saignement modéré :

- 1 seul cas (2,5% , 1/40)

- survenu à J+3

- facteur de risque associé : Coumarine + Dypiridamole

 Absence de complication hémorragique sévère

Il n’existe pas d’élément en faveur de l’arrêt des AVK.


4

Evans et al, 2002 [99]

Etude comparative, randomisée

ouverte

 Extraction 1 à 9 dent(s)

 Extraction chirurgicale

 BNAI

109

< 4,1

 Maintien de la warfarine

(n= 52)



 Arrêt de la Warfarine 2 jours avant ,

INR preop ≤ 2, si INR >2 , chirurgie reporté au lendemain

(n= 57)

gaze d’oxycellulose (Surgicel)

+ sutures

+ compression mécanique

(10 min +10 min si insuffisant)

 Saignement modéré

- Warfarine : 26% (15/57)

- Arrêt Warfarine :14% (7/52)

(p =ns)

 Prise en charge du saignement

- gestion par le patient chez lui :

18,3% (20/109)

- recours à l’hôpital et reprise chirurgicale : 1,8% (2/109)

 Absence d’hémorragie sévère

Il n’existe pas d’élément en faveur de l’arrêt des AVK.


1

Cannon et al, 2003 [55]


Etude comparative, randomisée, ouverte

 Extraction unitaire ou multiple

 Extraction chirurgicale

 Biopsie

 BNAI

70

2 – 4

 Maintien de la warfarine (n= 35)

INR préop :2 à 4


 Arrêt de la Warfarine 2 jours avant INR préop : 1,66 [1,4-1,9]

(n= 35)


 extraction simple : compression mécanique (20 min)

 extraction chirurgicale et chirurgie tissu mou : oxycellulose (Surgicel)

+ sutures

+ compression mécanique (20 min)

 Saignement modéré :

- avant 30 min: aucun (0%)

- avant 24 h

> maintien Warfarine : 5,71% (2/35)

> arrêt Warfarine : 8,57% (3/35)

(p= ns)

 Prise en charge du saignement

par simple reprise de l’hémostase

 Absence d’hémorragie sévère

Il n’existe pas d’élément en faveur de l’arrêt des AVK.


2

Zanon et al, 2003 [290]


Etude prospective

 Extraction (s) dentaire(s)








 Maintien de la warfarine (n= 250)

INR pré-op : 1,8 à 4


 Patient ne prenant pas d’antithrombotique (n= 250)


éponge de fibrine ou gaze d’oxycellulose imbibée d’acide tranexamique+ suture soie

 Saignement modéré :

> Warfarine: 1,6%(4/250)

> Contrôle : 1,2% (3/250)

(p=ns)

Aucun saignement postopératoire n’a nécessité d’hospitalisation.

De simples mesures d’hémostase locale ont été suffisantes pour contrôler la complication hémorragique.


Il n’existe pas d’élément en faveur de l’arrêt des AVK avant chirurgie dento-alvéolaire pour un INR < 4.

3

Bacci et al, 2010 [28]


Etude prospective, Multicentrique, (Cohorte)

 Extraction simple et multiple ( 3 dents)


900

1,8-4

 Maintien Wafarine (n=451)


 Patient ne prenant pas d’antithrombotique (n= 449)


gaze d’oxycellulose (Surgicel)

+ sutures

+ compression mécanique (compresse imbibée d’acide tranexamique)

 Saignement modéré :

> warfarine: 1,5% (7/451)

> contrôle : 0,9% (4/449)

(p=ns)

 Tous les saignements ont été contrôlés par une simple reprise chirurgicale

 Absence de complication hémorragique sévère

Il n’existe pas d’élément en faveur de l’arrêt des AVK avant chirurgie dento-alvéolaire pour un INR < 4


2

Broekema et al, 2014 [51]

Etude prospective

(Cohorte)

 Extraction simple et multiple ( 3 dents)

 Extraction chirurgicale

 Chirurgie endodontique

 Pose implants


206

1,8-3,5

 AVK (n=32)


 Pas d’ anticoagulant (n= 103)

 AAP (n=71)



 Sutures + Compression mécanique (30 min)
 Patients sous AVK :

Acide tranexamique (5%) en bain de bouche x 4 fois/j pendant 5 jours en postop.

 saignement modérée

AAP : 6%(4/71)

AVK : 9% (3/32)

Contrôle : 2% (2/103)

(AAP versus contrôle, p=ns)

(AVK versus contrôle, p <0,05)

 tous les saignements ont été contrôlés par les patients eux-mêmes par simple compression.

 absence de complication hémorragique sévère (non contrôlée par le patient lui-même/ reprise chirurgicale/ hôpital)

 Il n’existe d’élément en faveur de l’arrêt des anti-thrombotiques en chirurgie dento-alvéolaire.
 Risque de saignement statistiquement plus élevé chez les patients sous AVK comparativement aux patients sous AAP et contrôle.


3


Maintien versus diminution posologique du traitement par AVK.


Etude

Type d’étude

Procédures dentaires

Nombre de patients

INR preop (<72h)

Groupe(s) traité(s)

Groupe(s) contrôle(s)

Hémostase locale

Résultats


Conclusion des auteurs

Niveau de preuves

Borea et al, 1993 [46]


Etude comparative, multicentrique, randomisée, double aveugle

 Extraction

(type et nombre de dent non précisé)


30

< 4

 Maintien AVK

INR préop : 3,09  0,2

(n=15)

 Adaptation posologie AVK avec pour objectif

INR cible préop ≤2

INRpréop : 1,69  0,2

(n=15)

 Groupe traité :

Acide tranexamique 4,8%

Irrigation alvéole, puis bain de bouche, 10 mL, 2 min, x 4fois/jour pd 7 jours
 Groupe contrôle :

Placebo (NaCl 0,9%)

 Saignement modéré

- à J+1 :

> Groupe traité: 6% (1/15)

> Groupe contrôle : 13% (2/15)

(p= ns)

Facilement contrôlés par les mêmes mesures d’hémostase locale

 Pas de complication hémorragique sévère

Il n’existe pas d’élément en faveur d’ajuster la valeur cible de l’INR ≤2.



2

Gaspar et al, 1997 [114]


Etude prospective (cohorte)


 Extraction

(type et nombre de dent non précisé)


47

< 4

 Maintien AVK

INR préop : 2,50  0,1

[1,90-3,50]

(n=15)

 Adaptation posologie AVK avec pour objectif

INR cible préop ≤2

INRpréop : 1,45  0,15

[1,25-1,90]

(n=32)


Acide tranexamique 5%

(Irrigation alvéole,10 mL)

+ oxycellulose (Surgicel)

+ sutures

+ compression mécanique (30 min)

+ Acide tranexamique 5%

en bain de bouche, 10 mL, 2 min, x 4fois/jour pd 7 jours


 Saignement modéré

> Groupe traité : 6% (1/15), à J+2, contrôlé par compresse imbibé avec acide tranexamique

> Groupe contrôle : 6% (2/32), 1 à J+2 et 1 à J+7, contrôlé par compresse imbibée avec de l’acide tranexamique (J+2) et reprise chirurgicale (J+7)

(p= ns)


Il n’existe pas d’élément en faveur d’ajuster la valeur cible de l’INR ≤2.




2

Devani et al, 1998 [82]


Etude comparative, randomisée

ouverte

 Extraction 1 à 9 dent(s)

65

2-4

 Maintien warfarine (n=33)

INR préop : 2,7 [2,0-3,9]

(n=32)


 Adaptation posologie Warfarine avec pour objectif : INR cible entre ≤2

INRpréop : 1,6 [1,2-2,1]

(n=32)

Hémostatique local (Surgicel) + sutures + compression mécanique (30 min)

 Saignement modéré

- avant 30 min et <24h : aucun

- à J+2 :

- Groupe traité : 3% (1/33)

- Groupe contrôle : 3% (1/32)

(p= ns), facilement contrôlé par des mesures d’hémostase locale.

Il n’existe pas d’élément en faveur d’ajuster la valeur cible de l’INR ≤2.



2

Sacco et al, 2007 [254]


Etude comparative, randomisée, ouverte

 Extraction unitaire ou multiple (moyenne de 4 dents)

chirurgicale et non chirurgicale

131

1,5 - 4

 Maintien de la Warfarine

INR préop : 2,89  0,42

(n=65)

 Adaptation posologie Warfarine avec pour objectif : INR cible

entre 1,5 et 2,0 les jours précédents la chirurgie

INR préop: 1,77  0,26

(n=66)


 Groupe traité :

Emploi d’hémostatique local (éponge de gélatine, gaze d’oxycellulose) + acide tranexamique (compresse imbibée en postop immédiat, puis en bain de bouche x 6 fois/j pd 2 jours.
 Groupe contrôle :

Pas de mesure d’hémostase locale spécifique.

 Saignement modéré

- avant 24h : aucun

- à J2 :

> Groupe traité : 9,2% (6/65)

> Groupe contrôle : 15 % (10/ 66)

(p = ns), facilement contrôlé par des mesures d’hémostase locale

 Absence d’hémorragie sévère


 Il n’existe pas d’élément en faveur d’ajuster la valeur cible de l’INR ≤2.


1


Maintien versus arrêt du traitement par AVK et relais par une héparine.


Etude

Type d’étude

Procédures dentaires

Nombre de patients

INR preop (<72h)

Groupe(s) traité(s)

Groupe(s) contrôle(s)

Hémostase locale

Résultats


Conclusion des auteurs

Niveau de preuves

Souto et al, 1996 [269]


Etude comparative, randomisée

ouverte

 Extraction (type et nombre dent non précisé)


92

1-5

 Maintien acénocoumarol

 Arrêt AVK et relais avec une HNF calcique

Emploi de l’acide aminocaproïque ou de l’acide tranexamique en bain de bouche (2 minutes toutes les 6 heures, pd 2 jours)

 Pas de différence significative entre les groupes en terme de saignement postopératoire.

 Pas de complication hémorragique sévère.

 Il n’existe pas d’élément en faveur de mettre en place un relais AVK-HNF en cas de chirurgie dento-alvéolaire.


4

Bajkin et al, 2009 [33]


Etude prospective, randomisée

 Extraction non chirurgicale (1 à 5)

214

< 4

 Maintien AVK

INR préop (1h avant) : 2,45  0,54

(n=109)


 Arrêt AVK et relais avec une HBPM (nadroparin calcique) (n= 105)

- INR préop (1 h avant) : 1,26  0,11


 AVK : hémostatique local (Eponge de collagène) sans suture + compression mécanique (30 min)
 Arrêt AVK et relais avec une HBPM : sans suture ni agent hémostatique local, uniquement compression mécanique (30 min)

 Saignement modéré

AVK : 7,34% (8/109)

Relais HBPM : 4,76% (5/105)

(p= ns)

 Tous les saignements sont survenus le jour de la procédure (J+1)

 Tous les saignements ont été contrôlés par une hémostase de niveau 2 (éponge de collagène + sutures)

 Absence de complication hémorragique sévère

 Maintien du traitement par AVK et relais héparinique avec HPBM sont deux modalités thérapeutiques qui exposent à un risque hémorragique modéré faible (<10%) et contrôlable par de simple mesure d’hémostase locale.
 Absence de complication thrombo-embolique dans les 30 jours qui suivent l’intervention.


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