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Lors de cette recherche bibliographique, il a été aussitôt mis en évidence le faible nombre d’études et/ou de faible niveau de preuve concernant les AOD, les héparines et la chirurgie pré-implantaire.

C’est pourquoi, un deuxième type de recherche a été effectué. Les sites internets des sociétés savantes nationales (Groupe Etude de l’Hémostase et de la Thrombose (GEHT) de la Société d’Hématologie, Société Française de Chirurgie Orale, Société Française d’Anesthésie et de Réanimation) internationales (American Dental Association, American College of Chest Physicians, British Dental Association, Bristish Committee for Standards in Haematology, International Society of Thrombosis and Haemostasis, World Workshop in Oral Medecine), les sites internets d’agences institutionnelles (HAS, Afssaps, Ansm) ainsi que des ouvrages pouvant avoir un rapport avec le thème ont été consultés.

La liste des sites consultés ainsi que les documents sélectionnés figurent dans le tableau 2.
Selon le niveau de preuve des études, des recommandations sont proposées et gradée (côté de A à C) selon l’échelle proposée par la HAS (tableau 3). En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel (AE).

Tableau 2 : Liste des sites des sociétes savantes (internationales et nationales) et les établissements publics placés sous la tutelle du ministère chargé de la santé consultés.


Sociétés savantes et établissements publics

Nombre

de référence


Références sélectionnées

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)

5

[2], [3], [4], [6], [7]

Agence nationale de la sécurité du médicament (Ansm)

3

[9], [10], [11]

American Dental Association (ADA)

1

[121]

American College of Chest Physicians


7

[12], [61], [85], [86], [91], [111], [125]

American Heart Association (AHA)

1

[121]

British Dental Society (BDS)

1

[244]

Bristish Committee for Standards in Haematology

2

[32], [207]

International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH)

1

[111]

Groupe Etude de l’Hémostase et de la Thrombose (GEHT) de la Société d’Hématologie

3

[122], [123], [124], [259], [260]


Haute Autorité de Santé (HAS)

34

[130], [131], [132], [133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150], [151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161], [162], [163]

Société Française de Chirurgie Orale (SFCO)

2

[266], [267]

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)

2

[243],[264], [265]

World Workshop in Oral Medecine (WWOM)

1

[1]


Tableau 3 : Grade des recommandations


Grade des recommandations




A

Preuve scientifique établie

Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.


B

Présomption scientifique

Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte.


C

Faible niveau de preuve

Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des éutdes comparatives comportants des biais importants (niveau de preuve 4).


AE

Avis d’experts

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires


ARGUMENTAIRE



  1. Gestion péri-opératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale (Généralités).



    1. Balance des risques dans le cadre chirurgical


L’interruption d’un traitement antithrombotique efficace et reposant sur une indication reconnue ne peut se concevoir sans une augmentation du risque thrombotique. Pour les agents anti-plaquettaires (AAP), comme pour les antivitamines (AVK), l’analyse de la littérature montre que l’arrêt d’un traitement antithrombotique s’accompagne d’une augmentation significative du nombre d’évènements thrombotiques artériel et/ou veineux durant la période postopératoire. [40,64,65,102,283]

Des trois stratégies de gestion des antithrombotiques : le maintien du traitement, l’arrêt complet ou partiel (en cas de bithérapie) du traitement et le recours à un traitement substitutif, l’option thérapeutique à privilégier en première intention est la poursuite (la non-interruption) du traitement antithrombotique. [1, 26, 48, 83, 183, 228, 244, 278] Il est donc impératif pour le praticien d’identifier le risque hémorragique vis-à-vis de l’acte chirurgical envisagé et sa faisabilité sous antithrombotique.
En chirurgie dento-alvéolaire, le saignement de faible intensité est aisément contrôlable par une hémostase locale. Le surcoût d’événement hémorragique est donc acceptable en cas de maintien du traitement antithrombotique ; la poursuite du traitement antithrombotique permettant par ailleurs de garantir une sécurité antithrombotique optimale durant la période péri-opératoire. [1,26,48,83,183,228,244,278]
 En revanche, les procédures chirurgicales à risque hémorragique élevé (ex : greffe osseuse, chirurgie des kystes et tumeurs des maxillaires) ou sans possibilité de contrôler le saignement induit (ex : élévation du sinus), en l’absence de contre-indications médicales (ex : prévention de l’endocardite infectieuse) plaide en faveur de l’arrêt des antithrombotiques. Une consultation avec le médecin prescripteur est dès lors indispensable pour évaluer le risque thrombotique et définir la stratégie thérapeutique à adopter. Dans tous les cas, l’arrêt d’un traitement antithrombotique est de la responsabilité du médecin prescripteur.
La liste des médicaments antithrombotiques actuellement commercialisés en France en 2015, les différentes spécialités et leurs indications sont présentés en annexe 1.


    1. Evaluation préopératoire du risque hémorragique chirurgical


La seule prise de médicament(s) antithrombotique(s) et de leur éventuel maintien au cours d’une chirurgie ne doit pas occulter tous les autres facteurs susceptibles d’aggraver le risque de saignement péri-opératoire. Ces facteurs de risque sont nombreux et ne doivent en aucun cas être négligés. [72,109, 199]

L’évaluation du risque hémorragique chirurgical repose avant tout sur l’interrogatoire médical et l’examen clinique pré-opératoire. Celui-ci peut en fonction des données cliniques et/ou de la molécule antithrombotique être complété par la prescription d’examens biologiques. [44]
1.2.1 Interrogatoire et examen clinique
Les objectifs de cette évaluation pré-opératoire du risque hémorragique sont multiples. Le praticien doit :

  • s’assurer que le patient ne présente pas d’autre anomalie de l’hémostase (qu’elle soit constitutionnelle ou acquise) ou à une co-morbidité (insuffisance hépatique, insuffisance rénale) ;

  • s’assurer de la bonne compliance du patient vis-à-vis de son traitement antithrombotique, et que celui-ci ne présente pas de signes cliniques et/ou biologiques d’un éventuel surdosage ;

  • classer l’intervention chirurgicale ou l’acte invasif en fonction de la prédictibilité du risque hémorragique qui lui est associé (contrôlable ou non par des mesures simples d’hémostase mécanique, localisation critique ou non) ;

  • identifier les facteurs de risque hémorragique (liés au patient, liés à la chirurgie) susceptibles de majorer le risque hémorragique chirurgical.


L’interrogatoire médical et l’examen clinique doivent être structurés. De nombreuses études ont montré qu’un interrogatoire non-structuré est prédictif d’un sur-risque hémorragique chirurgical. [61,70]
1.2.1.1 Trouble(s) de l’hémostase lié(s) à une pathologie associée

De nombreux questionnaires avec une sensibilité élevée et une valeur prédictive positive permettent de dépister une éventuelle pathologie de la coagulation associée. Cette situation est rare mais elle ne doit pas être écartée. [61]
1.2.1.2 Compliance du patient vis-à-vis de son traitement antithrombotique

Lors de l’interrogatoire, le nom du ou des médicament(s) antithrombotique(s), la dose, le nombre de prise par jour, l’indication du traitement antithrombotique, ainsi que le suivi biologique et la valeur des derniers examens connue (ex : INR, Numération plaquettaire, TCA) doivent être notifiés.

Au moment de l’examen clinique, les signes cliniques évocateurs d’une coagulopathie ou d’un surdosage doivent être recherchés (épistaxis, gingivorragies > 3 minutes après le brossage, ecchymose cutanée et/ou muqueuse…).
1.2.1.3 Type d’intervention chirurgicale

En chirurgie orale, l’élément majeur d’appréciation du risque hémorragique chirurgical reste la possibilité d’un contrôle du saignement postopératoire par des mesures simples d’hémostase mécanique (pression + sutures). Aussi, il est licite de distinguer en chirurgie orale, les interventions chirurgicales pour lesquelles une hémorragie extériorisée est facilement contrôlable par une hémostase chirurgicale conventionnelle de celles difficilement contrôlables par les moyens usuels. Le deuxième élément important à considérer est la localisation de l’hémorragie potentielle et de ses conséquences sur le pronostic vital ou fonctionnel. En chirurgie orale, les localisations dites « critiques » tels que le plancher buccal, la langue et le sinus maxillaire, sont des régions anatomiques au niveau desquelles une hémorragie peut devenir rapidement incontrôlable en pratique de ville. Les autres éléments discriminants pouvant impacter le risque hémorragique chirurgical sont la nature des tissus opérés (chirurgie osseuse et chirurgie des tissus mous), la technique chirurgicale et le mode opératoire (chirurgie traditionnelle avec des incisions et décollements larges versus chirurgie mini-invasive), l’expérience chirurgicale du praticien, la durée de l’intervention (temps opératoire > 1 heure ou  1 heure), et la modalité de la chirurgie (chirurgie programmée et chirurgie urgente ne pouvant être différée). [44,109]

Dans une approche pragmatique, deux types d’interventions chirurgicales ou d’actes invasifs doivent être distingués : celles dites « à haut risque » où la fréquence et /ou la gravité des saignements péri-opératoires sont élevées, et celles dites «  à risque faible ou modéré » ou le risque hémorragique est moindre. Une liste non exhautive des principaux actes de chirurgie orale, classé en fonction du risque hémorragique est présentée dans l’annexe 2.
CHIRURGIES ou ACTES INVASIFS A RISQUE HEMORRAGIQUE FAIBLE ou MODEREE

Il s’agit des soins dentaires ou parodontaux ainsi que les actes chirurgicaux pour lesquels les pertes sanguines sont faibles (volume < 50 mL, aucun cas de transfusion plaquettaire rapporté) [24,21,239], non critiques par leur localisation et facilement contrôlables par des mesures simples d’hémostase mécanique.
CHIRURGIES ou ACTES INVASIFS A RISQUE HEMORRAGIQUE ELEVE

Il s’agit de tous les actes pour lesquels la probabilité d’un saignement est cliniquement significative (durée opératoire > 1 heure, abaissement du taux Hb, transfusion plaquettaire rapportée), ou critique par leur localisation (sinus maxillaire, langue et plancher buccal) et/ou difficilement contrôlable par une hémostase chirurgicale conventionnelle en pratique de ville (compression, sutures, hémostatiques locaux à base de collagène, de gélatine ou de cellulose). La nécessité de recourir à une colle biologique, à une électrocoagulation mono-ou bipolaire, pour assurer l’hémostase du patient, est un critère utilisé pour classer les chirurgies comme à risque hémorragique élevé.
LOCALISATION CRITIQUE

En dehors de toute prise de traitement antithrombotique, des régions anatomiques font état de complications hémorragiques graves suites à des interventions de chirurgie orale (avulsion de la 3ème molaire mandibulaire, pose d’implant en région symphysaire, élévation du sinus maxillaire, prélèvement symphysaire). Ainsi ont été rapportés :

  • le sinus maxillaire avec le risque d’hémosinus suite à la lésion de l’artères alvéolaire postéro-supérieure ou antrale ; [169,175]

  • le plancher buccal avec le risque d’hématome compressif et/ou d’hémorragie grave suite à la lésion de l’artère linguale ou de l’une de ses branches (artère submentale ou submentonnière). [53, 75,117,179,186,220,235]

Même si ces événements demeurent exceptionnels, la littérature rapporte régulièrement des cas d’hémorragies graves avec engagement du pronostic vital [75,211,218] dont certaines fatales. [107,230]
1.2.1.4 Facteurs de risque hémorragique susceptibles de majorer le risque hémorragique chirurgical.

Plusieurs études cliniques ont mis en évidence des facteurs prédictifs d’une augmentation du risque d’événement de saignements péri-opératoires : ils sont en rapport soit avec l’âge du patient et ses co-morbidités, soit avec les conditions locales des tissus. [72]
ÂGE et COMORBIDITES

Les études de phase II et de III, ainsi que les études observationnelles rapportant des hémorragies graves survenant chez les patients traités par antithrombotiques ont pu identifier des facteurs de risque responsables de surdosage. [4,122] Le score HAS-BLED peut être utile pour apprécier l’impact de ces facteurs sur le risque hémorragique en cas de chirurgie ou de geste invasif. [246] Parmi ces facteurs, l’âge et l’insuffisance rénale ainsi que les co-médications sont les plus souvent rapportés. [173,256,261] À noter que la fréquence de ces facteurs de risque est élevée dans la population des patients traités par antithrombotiques au long cours. L’association ou le cumul de plusieurs facteurs de risque impose une vigilance particulière et un contact préalable avec le cardiologue ou le médecin traitant. L’annexe 3 répertorie les principaux facteurs de risques hémorragiques.
MÉDICAMENTS et ALIMENTATION

Les prescriptions médicamenteuses peuvent induire de nombreuses interactions avec tous les antithrombotiques. La liste des médicaments formellement contre-indiqués ainsi que celle des médicaments majorant le risque hémorragique ou thrombotique, suceptibles d’être prescrits par le praticien, seront rappelées pour chaque famille d’antithrombotique.

L’alimentation, les jus de fruit et certaines plantes médicinales peuvent également interagir avec les AVK, influencer leur efficacité mais aussi être à l’origine de surdosage. [81, 106, 271, 285] Ces interactions ne doivent être ni méconnues, ni sous-estimées. La période postopératoire est une période critique car elle s’accompagne bien souvent d’une nouvelle prescription et/ou d’une modification des habitudes alimentaires. Un suivi clinique et/ou biologique est nécessaire en cas de prescription anti-infectieuse et/ou antalgique. [23,38,52,72,79,159,171,187, 208,241,268,289,291,292]

CONDITIONS LOCALES

Une inflammation locale de la gencive (gingivite, parodontite …), la présence de foyers infectieux (granulome, kyste radiculodentaire, péricoronarite ….), du fait de la vasodilatation et de la perméabilité capillaire accrue, augmente potentiellement le risque d’évènement hémorragique. [173,221,225,245] De même l’absence de gencive attachée rend la suture et la traction des tissus mous plus difficile à réaliser.
Le cumul de plusieurs facteurs de risque (âge et comorbidité, médicaments et alimentation, conditions locales défavorables) peut conduire à une situation clinique à haut risque hémorragique.
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