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1.2.2. A partir d’examen(s) biologique(s)
Dans les études cliniques, les tests d’hémostase permettent de demontrer l’efficacité in vitro des antithrombotiques. Lorsque l’utilité d’une surveillance biologique est établie (AVK, héparines à doses curatives), les tests biologiques servent à gérer le risque hémorragique (surdosage) par adaptation posologique. Leur prescription en pré-opératoire pour prédire le risque hémorragique associé à l’acte chirurgical est fonction de la molécule antithrombotique et de la procédure invasive. [61,70]
A l’issue de la consultation pré-opératoire, le praticien doit :

  • pouvoir identifier les patients ou les situations cliniques à haut risque de complications hémorragiques ;

  • établir l’ensemble des mesures préventives nécessaire afin d’optimiser la sécurité hémostatique.


1.3 Choix de la structure de prise en charge : en ville ou en milieu hospitalier ?
La prise en charge peut se faire en pratique de ville pour les antithrombotiques prescrits au long cours pour toutes les chirurgies ou actes invasifs programmées à risque hémorragique faible ou modéré.

Pour les situations cliniques où il existe un risque thrombotique élevé et/ou une chirurgie à haut risque hémorragique, la prise en charge sera hospitalière. Il en va de même pour les patients ayant une pathologie cardiovasculaire non stabilisée et/ou possédant d’autres anomalies constitutionnelles ou induites de l’hémostase. Ces cas particuliers imposent une hospitalisation, une concertation pluridisciplinaire et une hémostase spécifique à chaque cas. [44,109,199]
1.4 Hémostase locale
Toute chirurgie ou acte invasif hémorragique se définit par une effusion de sang en dehors d’un vaisseau. L’obtention d’une hémostase en fin d’intervention doit être contrôlée. Il est à noter que la qualité de l’hémostase reste influencée en premier lieu par la technique chirurgicale et par la maîtrise du geste chirurgical. [160]

 En cas d’extraction dentaire ou de pose d’implant dentaire, le saignement est facilement contrôlable par des mesures simples d’hémostase mécanique (sutures + compression). En l’absence d’anomalie congénitale et/ou acquise de l’hémostase, le délai d’hémostase est généralement obtenu en moins 10 minutes.

 En cas de plaie gingivale ou muqueuse, ces mêmes mesures mécaniques simples (sutures + compression) sont normalement suffisantes. En cas de prélèvement palatin, la pose d’une plaque palatine est une mesure simple permettant d’assurer une compression mécanique efficace.

 En cas de décollement muqueux important, il est nécessaire de disposer d’une électrocoagulation mono-ou bipolaire.
Lorsque ces techniques d’hémostase chirurgicales conventionnelles (mécaniques et/ou thermiques) sont insuffisantes, des hémostatiques locaux peuvent être utilisés en complément de l’hémostase.

Chez les patients sous antithrombotiques, afin de palier au surcoût hémorragique, l’utilisation systématique d’adjuvants hémostatiques comme les hémostatiques locaux et/ou d’acide tranexamique est consensuelle. Le temps d’obtention de l’hémostase, le volume des pertes sanguines, le taux de complications hémorragiques per- et postopératoire sont les critères le plus souvent utilisés pour évaluer l’efficacité de ces produits.

Les hémostatiques locaux utilisés en chirurgie orale regroupent les hémostatiques chirurgicaux et l’acide tranexamique.
1.4.1 Hémostatiques chirurgicaux
Par définition, les hémostatiques chirurgicaux sont utilisés en per-opératoire par le praticien pour empêcher la fuite de sang en cas de plaie vasculaire située sur des capillaires.

Il est important de rappeler que les hémorragies artérielles ou veineuses d’intensité élevée ne relèvent pas d’un traitement par ces produits.

Les hémostatiques chirurgicaux sont classés en deux groupes : les hémostatiques sans action spécifique sur la cascade d’évènements survennant au cours de l’hémostase et les hémostatiques ayant une action spécifique. [231]
1.4.1.1 Hémostatiques chirurgicaux sans action spécifique sur la cascade d’évènements survenant au cours de l’hémostase.

Ils regroupent des produits d’origine végétale à base d’oxycellulose (SURGICEL), des produits d’origine animale à base de collagène (PANGEN) ou de gélatine (CURASPON ). Ces produits ont un statut réglementaire de dispositif médical stérile (DMS). Ils se présentent sous forme d’éponges et de mèches stériles. Ces dispositifs sont prêts à l’emploi et se conservent à température ambiante. Ils agissent essentiellement par absoption du sang et par compression. Ils sont donc particulièrement efficaces en cas de tamponnement intra-alvéolaire. Au contact du sang, ils augmentent de volume, forment un bouchon gélatineux (collagène, gélatine) ou une masse brune (oxycellulose) qui comble la plaie et s’oppose mécaniquement à l’écoulement du sang. [160]

L’utilisation de colle cyanoacrylate (HISTOACRYL) permet d’assurer une étanchéité vis-à-vis des fuites ou maintenir en place les hémostatiques chirurgicaux en cas de plaie gingivale en l’absence de sutures. [17,193]
1.4.1.2 Hémostatiques chirurgicaux avec action spécifique sur la cascade d’évènements survenant au cours de l’hémostase.

Il s’agit des colles biologiques également appelées « colles de fibrine ». Ces produits sont obtenus par fractionnement du plasma humain et ont le statut particulier de médicament dérivé du sang (MDS). En France, ces MDS sont réservés à l’usage hospitalier et compte tenu du risque de transmission d’agents infectieux conventionnels ou non, ils obéissent au décret de traçabilité n°95-566 du 06 mai 1995.

Dans la littérature, seules deux colles sont utilisées en chirurgie orale. [232] Il s’agit du TISSUCOL KIT et du BLERIPLAST. [2] Elles sont utilisées sous forme gel liquide à l’aide d’applicateur. Elles contiennent  des protéines coagulables d’origine humaine (fibrinogène, facteur XIII, fibronectine, thrombine) et de l’aprotinine d’origine bovine. Elles agisent sur l’hémostase en reproduisant la dernière étape de la coagulation. Le fibrinogène se transforme en fibrine sous l’action de la thrombine. Le facteur XIII va stabiliser le caillot et la dégradation protéolytique de la fibrine est inhibée par l’aprotinine. Peu d’études ont évalué l’intérêt des colles biologiques en chirurgie dento-alvéolaire chez des patients sous antithrombotiques. [41,45,57,126,209] Les études randomisées contrôlées disponibles n’ont pas permis de montrer un éventuel gain hémostatique dans la prévention des saignements post-opératoires comparativement aux méthodes conventionnelles et/ou aux hémostatiques chirurgicaux usuels. [41,57,126] En revanche en cas de saignements per-opératoires non contrôlés par ces mesures, ou en cas de complications hémorragiques, l’utilisation de ces colles, en fin de procédure ou en cas de réintervention chirurgicale, permet d’améliorer la sécurité hémostastique.[232]
1.4.2 Acide tranexamique
L’acide tranexamique (EXACYL) est le seul médicament antifibrinolytique possédant une AMM dans la prévention et le traitement des accidents hémorragiques entretenus par une fibrinolyse locale comme c’est le cas au décours des interventions stomatologiques, ORL et gynécologiques. [151]

L’acide tranexamique est un analogue de la lysine qui se lie aux sites de liaison lysine du plasminogène et de la plasmine. Il bloque la fixation du plasminogène et de la plasmine sur la fibrine et empêche la dégradation de cette dernière. L’acide tranexamique est un inhibiteur compétitif de la fibrinolyse. [89] Plusieurs études in vitro ont montré qu’une concentration de 10 g/mL d’acide tranexamique permet de réduit de 80% de l’activité enzymatique du t-PA (tissue plasminogen activator). Dans la cavité orale, le t-PA est libéré en grande quantité en cas de trauma opératoire par les cellules épithéliales de la muqueuse orale et de la salive. [118,182] L’efficacité de l’acide tranexamique dans la prévention et le traitement des saignements post-extractionnels a été démontrée lors de nombreux essais cliniques. [46,57,58,236,249,263, 269]
L’intérêt de ces hémostatiques locaux ainsi que leur place dans la stratégie de la gestion péri-opératoire du risque hémorragique en cas de maintien des antithrombotiques sera abordé dans un paragraphe spécifique pour chaque famille de médicaments (AAP, AVK, AOD, HBPM).
1.5. Suivi et prise en charge post-opératoire
1.5.1 Surveillance et conseils post-opératoires
Le suivi post-opératoire est important dans la prise en charge des patients. A l’issue d’une intervention de chirurgie orale, des conseils post-opératoires verbaux et écrits seront donnés aux patients. Cette surveillance postopératoire, doit être particulièrement rigoureuse en cas chirurgie à risque hémorragique élevé. [74] Des consignes pour l’hygiène bucco-dentaire et sur la conduite à tenir en cas de saignement postopératoire seront données.

La survenue d’une hémorragie post-opératoire peut avoir lieu immédiatement après intervention ou dans les jours suivants jusqu’à J+6. Une surveillance de la bonne cicatrisation muqueuse via un contrôle post-opératoire à J+10 est indispensable. Le rapport bénéfice/risque de la poursuite des antithrombotiques en cas de chirurgie dento-alvéolaire est conditionné par une coordination optimale du parcours de soin et une bonne adhésion des patients (information, observance, éducation thérapeutique).
1.5.2 Traitement curatif des complications hémorragiques
Les complications hémorragiques sont définies par des saignements non contrôlables par les patients.

Elles peuvent être classées en deux catégories : les hémorragies mineures et les hémorragies graves. Les hémorragies mineures regroupent les suitements permanents, les caillots extra-alvéolaires et les ecchymoses. Les hémorragies graves correspondent aux saignements postopératoires importants et aux hématomes expansifs des espaces profonds (loge submandibulaire par exemple). Ces complications hémorragiques peuvent engager le pronostic vital du patient et nécessitent une prise en charge hospitalière. Elles sont exceptionnelles en chirurgie orale et sont toujours en rapport avec un traumatisme invasif des tissus mous et/ou une section artériolaire ou artérielle.

Les complications hémorragiques chez les patients sous antithrombotiques après une chirurgie orale sont pour l’essentiel de bon pronostic. Leurs prises en charges reposent toujours en premier lieu sur une révision de la plaie opératoire avec une reprise de l’hémostase locale. La recherche d’une cause locale du saignement est impérative. La zone opératoire est ré-ouverte après anesthésie, le matériau de compression intra-alvéolaire est retiré. Ce geste permet de visualiser l’origine du saignement pour agir directement à sa source. La suite est identique à la prise en charge initiale. Un matériau hémostatique intra-alvéolaire est remis en place, des sutures sont réalisées, une compression locale est instaurée et un agent antifibrinolytique par voie locale peut être associé au cours de la période de cicatrisation. L’absence de contrôle durable de l’hémorragie par les mesures usuelles d’hémostase locale est considérée comme un critère de gravité et une prise en charge hospitalière est alors nécessaire. Le recours à des hémostatiques généraux et une surveillance médicale peuvent être indiqué. [71,194,207]

2. Spécificités de la prise en charge d’un patient traité par agent(s) antiplaquettaire(s)
2.1 Les enjeux
Les maladies cardiovasculaires liées à l’arthériosclérose constituent la première cause de mortalité dans les pays industrialisés et la deuxième cause dans le monde.

En France, la prévalence de la maladie de coronarienne est de 3,9%. Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont responsables de 150 000 hospitalisations par an et 46 000 décès par an. [154] Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et les accidents ischémiques transitoires (AIT) présentent une incidence estimée à 130 000 cas par an et sont à l’origine de 40 000 décès par an. Cette pathologie est la première cause de handicap non traumatique de l’adulte. Le risque de récidive d’AVC à 5 ans est estimé entre 30 et 43%. [155] L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) concerne environ 800 000 patients, et les deux tiers sont symptomatiques. L’incidence de cette pathologie est de 90 000 nouveaux cas par an et est responsable de 60 000 hospitalisations et de 10 000 amputations. [31,156]

Les agents antiplaquettaires (AAP) sont indiqués en prévention secondaire dans la maladie athéromateuse, afin de prévenir la survenue d’évènements cardiovasculaires. [8,78]

La prescription d’une monothérapie antiplaquettaire à vie (aspirine ou clopidogrel) est recommandée chez les patients ayant présenté un SCA (en l’absence d’indication d’un traitement anticoagulant ou d’une contre-indication formelle à l’aspirine et/ou au clopidogrel), un AVC ischémique ou une AOMI. [8] Une bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor) est justifiée en cas de risque thrombotique majeur. Elle est recommandée durant l’année qui suit un SCA, en particulier un infarctus du myocarde (IDM). [13] La durée optimale d’une bithérapie est controversée car des études rapportent la survenue d’accidents thrombotiques suite à l’arrêt prématurée de la thiénopyridine associée. [251,252] La durée minimale de prescription d’une bithérapie est de 1 à 3 mois après une angioplastie carotidienne ou intracrânienne, de 1 mois après la pose d’un stent nu [270] et de 6 à 12 mois après la pose d’un stent actif. [8,121] Au-delà de ces délais, la poursuite ou non de la bithérapie est à adapter au cas par cas mais n’est généralement pas recommandée. [13,252]

L’aspirine seule est recommandée, en prévention primaire lorsque le risque cardiovasculaire est élevé en particulier chez le diabétique. [8]

En France, la prescription d’AAP concerne près de 5% de la population. [27] Le nombre de nouveaux patients par an est estimé entre 200 000 et 300 000. En 2010, 81% des patients traités par AAP étaient sous aspirine et 1 million de patients étaient traités par clopidogrel. [27] Le nombre de patients par AAP ne cesse de croître, en raison de l’effet combiné du vieillissement de la population, de l’extension de leurs indications et de l’essor des thérapeutiques interventionnelles. D’après les données nationales du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), 125 000 patients ont bénéficié d’une intervention coronaire percutanée (ICP) en 2007. [154]

Seuls les AAP prescrits par voie orale dans le cadre d’un traitement ambulatoire font l’objet de recommandations (voir annexe 1). Les antagonistes des récepteurs GPIIb/ IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) indiqués dans la prise en charge initiale des SCA, ne seront pas étudiés. La réalisation d’une chirurgie orale n’est en principe pas indiquée durant cette période et sera reportée de fait à distance de l’arrêt des antiGPIIb-IIIa.
2.2 Les agents antiplaquettaires
2.2.1 Les agents antiplaquettaires classiques
Les AAP classiques regroupent l’aspirine, le dipyridamole, la ticlopidine et le clopidogrel.
2.2.2.1 Aspirine

L’acide acétylsalicylique ou aspirine bloque la cyclo-oxygénase-1 (COX-1) de la plaquette, ce qui inhibe la production de thromboxane A2 (TXA2), un puissant vasoconstricteur et inducteur de l’aggrégation plaquettaire. Cette inhibition étant irréversible, l’action de l’aspirine sur les plaquettes est permanente durant toute leur durée de vie. L’inhibition de la COX-1 est complète sous faibles doses d’aspirine (75 à 160 mg/jour) ou après une dose de charge de 325 mg. Des doses quotidiennes supérieures à 100 mg en clinique n’augmentent pas l’effet anti-aggrégant plaquettaire, mais accroissent le risque d’hémorragie digestive spontanée. Après interruption de l’aspirine, l’agrégabililité plaquettaire se normalise en 5 à 7 jours (en moyenne +10 % de plaquettes par jour). [78,91]

L’aspirine est l’AAP le plus utilisé. Elle est commercialisée soit seule (KARDEGIC, CARDIOSOLUPSAN) [133,145], soit en association avec le dipyridamole (ASASANTINE) [142], le clopidogrel (DUOPLAVIN) [141] ou la pravastatine (PRAVADUAL). [143]

Deux méta-analyses ont évalué l’efficacité antithrombotique de l’aspirine versus placebo. [21-22] En prévention primaire, l’aspirine permet de réduire de 12% les évènements cardiovasculaires, la plus forte réduction portant sur les IDM non mortels. Son effet est faible et non significatif sur la mortalité coronnarienne et sur les AVC. En prévention secondaire, l’aspirine permet une réduction significative du risque de récidives d’IDM de 26%, et d’AIT/AVC ischémique de 25%. Elle est associée également à une baisse de 15% des décès d’origine cardiovasculaire. Dans le cadre d’une thérapeutique de revascularisation, l’intérêt de l’aspirine après pose de stent est double : réduction signifivicative du nombre d’évènements cardiovasculaires et baisse du taux de thromboses sur stent. [8]

Tous les patients ne réagissent pas avec la même intensité aux AAP. Le taux de faibles répondeurs à l’aspirine est particulièrement important chez les diabétiques de type 1 et dans le sexe féminin. [8] Le taux moyen de non répondeurs se situe aux environs de 6% de la population. [69] Les individus dits résistants à l’aspirine ont souvent un blocage efficace de la production de thromboxane A2 (TXA2), compensé par une augmentation de la stimulation des autres voies d’activation (récepteur ADP, récepteur thrombine). Ils conservent ainsi une agrégabilité plaquettaire importante malgré l’activité inhibitrice de l’aspirine.

Chez les patients sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au long court et devant bénéficiés d’une cardioprotection par antiplaquettaire, il est à noter que l’association d’ibuprofène diminuerait de 70% la protection cardiovasculaire de l’aspirine (OR 1,73 , IC à 95% 1,05 à 2,84, p < 0 ,05), en bloquant l’accès de l’aspirine à la COX-1 par simple phénomène de compétition au niveau du recepteur. [203]
2.2.2.2 Dipyridamole

Le dipyridamole ralentit la recapture de l’adénosine mono-phosphate (AMP) par les plaquettes. Il est décrit aussi comme inhibiteur de la phosphodiestérase de l’AMP cyclique (AMPc). Ces actions contribuent à une élévation intracellulaire en AMPc, second messager anti-activateur plaquettaire.

Le dipyridamole est commercialisé en France seul à la dose de 75 mg (CLERIDIUM , PERSANTINE) [132], 150 mg (CLERIDIUM) ou à la dose de 200 mg combinée à 25 mg d’aspirine (ASASANTINE LP). [142]

L’efficacité clinique du dipyridamole en monothérapie est faible et cet AAP est donc peu prescrit. [8] Une méta-analyse récente a souligné l’intérêt de l’association aspirine + dipyridamole dans la prévention secondaire des AVC ischémiques par rapport au placebo et à l’aspirine (réduction du risque relatif de 39% et 22% respectivement). [192]
2.2.2.3 Ticlopidine

La ticlopidine a été la première thiénopyridine synthétisée. Comme toutes les thiénopyridines, elle inhibe de façon irréversible le récepteur purinergique P2Y12 à l’ADP, un facteur d’activation et d’agrégation plaquettaire, déclenchée par l’ADP. [91] La ticlopidine est commercialisée en France depuis 1978, à la dose de 250 mg (TICLID) à raison de deux prises par jour. [150] Un délai de 8 à 11 jours est nécessaire pour obtenir une inhibition maximale de l’agrégabilité plaquettaire. Son efficacité antithrombotique est certaine mais ses effets secondaires expliquent qu’il a été presque totalement abandonné au profit du clopidogrel. Une surveillance de la numération formule sanguine est recommandée en raison du risque élevé, pendant les trois premiers mois de traitement, d’agranulocytose et de thrombopénies observées chez 2,4% des patients . [8]
2.2.2.4 Clopidogrel

Le clopidogrel est actuellement la thiénopyridine la plus prescrite. [8] Le clopidgrel est plus puissant que la ticlopidine avec une meilleure pharmacocinétique (une prise par jour au lieu de deux) et un meilleur profil de tolérance (rares cas de leucopénie et de thrombocytopénie). [8] Le clopidogrel est une prodrogue qui impose un premier passage hépatique avec biotransformation au niveau des CYP 450. C’est un inhibiteur non compétitif irréversible du récepteur ADP P2Y12. Bien qu’irréversible, l’inhibition n’est pas totale : la réduction de l’agrégation plaquettaire est de 40 à 60%. [91] Le clopidogrel (PLAVIX) est utilisé depuis 1998, à la dose de 75 mg par jour. [135] En monothérapie, le clopidogrel a démontré une supériorité comparativement à l’aspirine uniquement dans la prévention secondaire des AIT/AVC ischémiques. [135] Les modes d’action de l’aspirine et du clopidogrel étant différents, leur combinaison suggère une grande efficacité antithrombotique. La supériorité de la bithérapie comparativement à l’aspirine seule a été démontrée dans deux situations : les patients avec un antécédent d’IDM de moins de 1 an et après revascularisation coronaire. Dans l’étude CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events) [196,213], l’association aspirine + clopidogrel a permis de réduire le critère principal combinant (décès cardiovasculaire/IDM/AVC) et le nombre d’IDM non mortel respectivement de -2,1% et -1,5% versus aspirine seule. Une bithérapie pendant 1 mois après la pose de stent nu, hors contexte IDM, d’après les études COMMIT (Clopidogrel and metoprolol in Myocardial Infarction Trial) [62] et CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) [253], permet d’obtenir une diminution significative de -0,6 à -2,5% du critère composite (décès cardiovasculaire/IDM/AVC) comparativement à l’aspirine seule. Plusieurs études randomisées [8,13,76,222] ont montré l’intérêt d’une bithérapie pendant les 6 à 12 premiers mois qui suivent la pose de stents actifs ou d’un pontage veineux, par une diminution significative du taux de thrombose sur stent, un meilleur maintien de la perméabilité du greffon veineux, ainsi qu’une baisse de la mortalité. La durée optimale de la bithérapie reste controversée. [13]

L’activité antiplaquettaire du clopidogrel est sujette à une grande variabilité interindividuelle avec un taux de non répondeurs estimé de 12 à 35%. [91] Plusieurs phénomènes sont incriminés : un polymorphisme génétique, des interactions médicamenteuses, le diabète de type 1, l’insuffisance rénale et un âge avancé. [69] Parmi les nombreuses interactions médicamenteuses, deux seules ont un impact clinique bien décrit : l’atorvastatine et l’omeprazole. L’administration concomitante de l’une de ces molécules avec le clopidogrel diminue l’efficacité de ce dernier de 25% avec une augmentation significative du risque cardiovasculaire des patients. A noter que cet effet n’a pas été retrouvé avec les autres inhibiteurs de la pompe à protons (lanzoprazole, pantoprazole…) et autres statines. [8, 282]
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