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3.4 Quel test biologique doit-on utiliser pour évaluer le risque hémorragique chirurgical ?
L’examen biologique permettant d’estimer le risque hémorragique chirurgical d’un patient sous AVK est l’international normalized ratio (INR). [49,125] Une valeur de l’INR supérieure à 6 est associée à une augmentation significative du risque d’hémorragie majeure spontanée. [59] Les patients ayant un INR cible élevé (au maximum entre 3,5 et 4,5) ont un risque d’hémorragie (mineure, majeure) spontanée plus élevé que ceux ayant un INR cible entre 2 et 3. [9,10] En revanche, aucune corrélation n’a été trouvée entre le risque hémorragique et la molécule AVK prescrite ou la durée écoulée depuis le début du traitement. [59]
En cas de chirurgie dento-alvéolaire, 28 études observationnelles regroupant 2 150 patients traités par un AVK dans les zones thérapeutiques usuelles (INR compris entre 2 et 3 et entre 3 et 4), montrent que les extractions dentaires simples ou chirurgicales peuvent être réalisées sans interrompre les AVK.

La valeur de 4 peut être retenue comme seuil d’INR en dessous duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques péri-opératoires. Cette évaluation biologique pré-opératoire permet de vérifier l’absence d’un éventuel surdosage en AVK, facteur de risque hémorragique majeur en cas de chirurgie. Le contrôle de l’INR doit être effectué dans les 24 heures qui précèdent l’intervention chirurgicale. En cas de surdosage (INR supérieur ou égal à 4), l’intervention chirurgicale doit être reportée et le médecin prescripteur informé. Des mesures correctives doivent être instaurées sans délai par le médecin prescripteur afin de ramener l’INR en zone thérapeutique (saut d’une prise, apport de vitamine K, hospitalisation en urgence). [122] En zone thérapeutique, la majorité des études observationnelles montrent l’absence de corrélation positive entre la valeur pré-opératoire de l’INR et le taux d’incidence de saignement postextractionnel. [42,45,74,223,255] Une seule étude identifie la valeur pré-opératoire de l’INR comme facteur de risque de saignement postopératoire. [173] En revanche, dans toutes ces études [42,45,74,173,223,255], l’inflammation gingivale et/ou périapicale a été identifiée comme un facteur majeur du sur-risque hémorragique chez les patients sous AVK.

L’autre condition est d’avoir un INR stable. Il est donc nécessaire de connaitre les valeurs des derniers bilans d’INR ou le carnet de suivi. Dans le cadre de la surveillance de son traitement anticoagulant, les patients réalisent habituellement un examen INR toutes les 2 à 4 semaines. Un INR instable est considéré comme un facteur de gravité et le médecin qui a prescrit l’AVK doit être contacté. Il est recommandé de différer la chirurgie à 1 mois. Si la chirurgie ne peut être différée, le choix d’un relais héparinique et/ou une prise en charge hospitalière est à discuter avec le médecin prescripteur [172].

Cependant, prudence est de garder cette valeur seuil en présence de comorbidités [168]. Dans une grande série de cas prospectif (n=500), Cocero et coll., 2014 [63] préconisent des valeurs plus basses avec des valeurs limites de 2,8 chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire mécanique et de 2,3 pour les patients diabétiques, les insuffisants hépatiques et rénaux.
En cas de chirurgie à haut risque hémorragique, l’interruption des AVK est nécessaire. Une concertation avec le médecin qui a prescrit l’AVK est impérative afin d’évaluer le risque thrombotique associé à l’arrêt de l’AVK. Chez les patients à risque thrombotique faible, un arrêt des AVK sans traitement substitutif peut être proposé. Chez les patients à haut risque thrombotique, un relais pré- et post-opératoire avec une héparine est recommandé. Dans les deux cas, la réalisation d’un INR la veille de l’intervention est impérative. Un seuil de sécurité hémostatique est défini avec une valeur de l’INR inférieure ou égale à 1,5. [122]
3.5 Quelle hémostase locale doit-on réaliser pour contrôler le risque hémorragique chirurgical ?
Au total, 26 études observationnelles prospectives randomisées [17,19,20,28,33,41,42,45,46,51,55,57,58,82,99,114, 126,181,209,223,249,254,255,263,269,290] , présentées dans l’annexe 7, ont évalué l’intérêt de l’utiliser des hémostatiques locaux spécifiquement en chirugie dento-alvéolaire.
Sutures

Une seule étude propective randomisée ouverte a mesuré l’impact de réaliser ou non des sutures sur l’incidence du saignement postopératoire en cas d’extraction(s) dentaire(s) chez des patients sous warfarine avec un INR  3. [21] De façon inattendue, les patients bénéficiant de sutures ont montré un taux plus élevé de saignement postopératoire. Ces résultats, bien que non significatifs, montrent que la réalisation de sutures, dans le but de diminuer le taux de saignement postopératoire n’est pas démontré en cas d’extraction simple et/ou l’absence de décollement gingival.
Hémostatiques chirurgicaux

Huit études observationnelles ou comparatives [28,33,42,55,82,254,255,223] ont montré que l’utilisation d’éponge de gélatine, de collagène ou de gaze d’oxycellulose en tamponement intra-alvéolaire en complément des mesures conventionnelles (sutures + compression) permettait de prévenir efficacement le risque de saignement postopératoire postextractionnel chez les patients avec un INR  4. En revanche, il n’existe aucune étude comparative entre ces différents hémostatiques chirurgicaux.
Colle de fibrine

Trois études propectives randomisées en ouvert [41,57,126] ont évalué l’utilisation d’une colle de fibrine (BLERIPLAST, FIBRIJET) en adjuvant à une éponge de gélatine, collagène ou à une mèche d’oxycellulose et à des sutures. Les comparateurs étaient ces mêmes hémostatiques chirurgicaux employés seuls sans colle de fibrine. Aucune réduction significative du nombre d’événement de saignement postopératoire avec l’emploi de colle de fibrine n’est rapporté. A ce jour, l’intérêt de l’emploi de colle de fibrine, en prévention du saignement postopératoire, en raison de son coût et de sa dispensation restreinte (milieu hospitalier, traçabilité) n’est pas démontré chez les patients sous AVK en cas d’extraction(s) dentaire(s).

Bien que son utilisation en cas de reprise chirurgicale soit largement décrite dans les études observationnelles, son efficacité n’a jamais été évaluée, ni comparée avec d’autres hémostatiques chirurgicaux.
Colle cyanoacrylate

Deux études observationnelles [115,193] ont donné des résultats favorables sur l’efficacité d’une membrane de cellulose enduite d’une colle cyanoacrylate dans la prévention du risque de saignement postéopératoire chez des patients sous AVK après extraction(s) dentaire(s). Dans une autre étude [17] prospective, concernant 30 patients pour extractions simples, cette approche a été comparée au tamponnement intra-alvéolaire à l’aide d’éponge de gélatine. Le nombre d’évènement de saignement postopératoire dans le groupe traité (colle cyanoacrylate) est significativement diminué compartivement au groupe contrôle (éponge de gélatine). Du fait du faible niveau preuve de ces trois études, il est difficile de privilégier cette approche par rapport aux autres mesures d’hémostase locale.

Acide tranexamique

Trois études comparatives [46, 249,263] versus placebo, randomisées, en double aveugle ont démontré l’efficacité de l’acide tranexamique en topique (irrigation intra-alvéolaire puis en bain de bouche 4 fois/jour pendant 5 à 7 jours) dans la prévention du risque de saignement en cas d’extraction(s) dentaire(s) et de maintien du traitement par AVK avec un INR < 4.

Une étude comparative [58] (5 jours versus 2 jours), randomisée, en double aveugle, a montré que l’acide tranexamique en bain de bouche (4 fois par jour) pendant 2 jours est aussi efficace que 5 jours dans le contrôle du saignement postopératoire chez les patients sous AVK.

Une étude observationnelle [29] cas-témoin (maintien AVK versus pas d’anticoagulant), a évalué l’efficacité d’une compression avec une compresse imbibée d’acide tranexamique en complément de suture dans le contrôle de l’hémostase après la pose d’implant(s) dentaire(s). Le taux de saignement postopératoire est faible dans les deux groupes (< 5%). Tous les saignements ont été contrôlés par un simple renouvellement de la procédure (compression mécanique imbibée d’acide tranexamique).
Au total, au vu des données de la littérature, le recours à des hémostatiques locaux (acide tranexamique, éponge de gélatine, collagène, mèche d’oxycellulose) en cas d’extraction(s) dentaire(s) chez des patients sous AVK doit être systématique. En l’état actuel des connaissances, le groupe de travail n’a pas pu priviligier un produit ou une classe d’hémostatique chirurgical. Dans un contexte préventif, la pertinence de l’utilisation des colles biologiques reste à démontrer.

En cas de chirurgie à risque hémorragique élevé, et en l’absence de possibilité d’éffectuer une compression mécanique ou d’une localisation critique, il est impératif de réaliser le geste en situation de sécurité hémostatique avec un contrôle pré-opératoire de l’INR  1,5. En cas de risque thrombotique élevé, un relais héparinique est nécessaire.
3.6 Quelles sont les prescriptions médicamenteuses potentialisatrices du risque hémorragique ?
Un grand nombre de médicaments interfèrent avec les AVK. Certains concourent à la survenue de surdosage biologique (INR ≥ 4,0). De nombreuses molécules prescrites par les professionnels de la cavité orale sont potentialisatrices du risque hémorragique des AVK et peuvent justifier d’une surveillance transitoirement accrue de l’INR.
Prescription antibiotique

Toute prise d’antibiotique est un facteur risque de déséquilibre de la flore digestive et de perturbation de synthèse endogène de vitamine K, avec par voie de conséquence, un déséquibre du traitement par AVK et une majoration du risque hémorargique. [187, 289] Les macrolides (à l’exception de la spiramycine), la doxycycline et le métronidazole sont déconseillés. [282] Concernant la prescription d’amoxicilline seule ou en association avec l’acide clavulanique, des données contradictoires sont rapportées dans la littérature. Des cas cliniques [38,52,79,188,268], une étude cas-témoin [241], une enquête prospective [261] rapportent la survenue de surdosages et d’accidents hémorragiques suite à l‘introduction d’amoxicilline ou d’amoxicilline + acide clavulanique chez des patients traités par AVK et initialement parfaitement équilibrés. A l’inverse, dans une étude en double aveugle, randomisée, versus placebo, mais en l’absence d’inflammation et/ou d’infection, la prescription d’amoxicilline 1g, 2 fois par jour, pendant 7 jours + acide clavulanique ne modifie pas significativement la valeur de l’INR. [292] Il est à rappeler qu’une infection avec les modications métaboliques qui l’accompagnent est en soit un facteur de risque de déséquilibre du traitement anticoagulant oral. Aussi il est difficile en cas d’infection, de distinguer la part liée à la réaction inflammatoire de celle liée au médicament. [261] Dans tous les cas, une infection bucco-dentaire avérée se doit d’être traitée chez ces patients avec les antibiotiques usuels adéquats avec un contrôle rapproché de l’INR. [159]. A noter qu’une antibioprophylaxie ne modifie pas la valeur de l’INR. [208]
Prescription antifongique

Le miconazole est strictement contre-indiqué quel que soit son mode d’administration, y compris par voie topique. [282] Tous les antifongiques azolés sont déconseillés. [282] Chez les patients traités par AVK, l’amphotéricine B est l’antifongique recommandé pour le traitement des candidoses oropharyngées.
Prescription antalgique

Pour les douleurs faibles à modérées, la prescription d’aspirine (à doses antalgiques) est formellement contre-indiquée et celles des AINS fortement déconseillées en raison du risque d’hémorragies systémiques sévères imprévisibles (hémorragies digestives et intracrâniennes). [282] La prise de paracétamol est possible mais fait l’objet de précautions d’emploi en cas de prescription aux doses maximales (4 g par jour) pendant au moins 4 jours. [282] Des études rapportent une augmentation significative de l’INR suite à la prescription de paracétamol à doses thérapeutiques (2 à 4 g/ jour) [171,200,206,291]. Chez le sujet âgé, une adaptation posologique (< 2 g / jour) et la prescription d’un INR durant la période postopératoire sont des mesures permettant de limiter et de détecter la survenue de tout surdosage. [170] Pour les douleurs de modérées à sévères, les dérivés opiacés (codéine, tramadol) peuvent être prescrits, le tramadol faisant l’objet néanmoins d’une précaution d’emploi. [282].
Prescription anti-inflammatoire

Si une prescription anti-inflammatoire se révèle nécessaire, la prescription de corticoïde est à privilégier.
3.7 Traitement curatif des complications hémorragiques
Leurs prises en charge reposent toujours en premier lieu sur une reprise chirurgicale et sur la recherche d’une cause locale du saignement. L’absence de contrôle durable de l’hémorragie par les mesures usuelles d’hémostase locale est considérée comme un critère de gravité et une prise en charge hospitalière est alors nécessaire.

A l’admission du patient, une mesure de l’INR en urgence sera réalisée. Quelle que soit la valeur de l’INR, une reprise chirurgicale doit être pratiquée d’emblée. L’utilisation de colle biologique est cliniquement pertinente. En cas de surdosage, une antagonisation rapide à l’aide de vitamine K ou de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) peut être indiquée. En complément d’information, se rapporter aux recommandations du GEHT d’avril 2008 [122] concernant « la prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier » disponible sur www.has-sante.fr.

4. Spécificités de la prise en charge des patients traités par anticoagulants oraux directs
4.1 Les enjeux
Depuis 2009, une nouvelle classe d’anticoagulants oraux est disponible. Il s’agit d’anticoagulants oraux directs (AOD) sélectifs soit de la thrombine (anti-IIa) soit du facteur X activé (anti-Xa). [12]

Leurs indications, limitées dans un premier temps, à la prévention du risque de la MTEV après une chirurgie orthopédique (prothèses totales de hanche et de genou) [80,148,149] ont été élargies à partir de 2012 à la prévention des accidents thrombo-emboliques, chez les patients présentant une ACFA non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque. [7,9,10,148,149,152] Les AOD sont contre-indiqués chez les patients atteints de rétrécissement mitral ou porteurs de prothèse valvulaire.

Les AOD sont principalement utilisés en alternative des AVK et/ou des HBPM et sont destinés à une large population. Ils ont modifié un certain nombre de protocoles. Le traitement préventif de la MTEV comprend une héparine par voie SC pendant 10 à 35 jours (traitement de référence actuel). De la même manière, le traitement curatif fait appel à une héparine pendant au moins 5 jours relayée par un AVK. Ces schémas thérapeutiques classiques, largement validés par de nombreux essais cliniques, présentent néanmoins des inconvénients : la nécessité d’examens biologiques rapprochés, le recours à une administration parentérale et une période de chevauchement de deux anticoagulants en cas de relais qui expose à un risque hémorragique accru. L’utilisation immédiate d’un AOD sans passer par une phase d’anticoagulation parentérale initiale rend cette modalité de traitement très pratique. Dans le traitement de l’ACFA non valvulaire, les AOD auraient des avantages siginificatifs sur les AVK (traitement de référence actuel) : l’absence d’interaction alimentaire, un nombre d’interactions médicamenteuses limité rendent compte d’une activité anticoagulante « plus prédictible » permettant de les administrer avec une dose fixe (pour chaque patient) et de ne pas recourir à une surveillance biologique. [7]

Cette avancée importante sur les AVK semble attrayante, mais l’utilisation des AOD fait aujourd’hui débat. [15] L’absence de surveillance biologique est à la fois un avantage et un inconvénient :

- avantage car la pratique régulière de l’INR et l’adaptation des doses en fonction des résultats est une contrainte pour les patients traités par AVK,

- inconvénient, car l’absence d’information de l’effet du médicament sur l’anticoagulation expose au risque éventuel de sous-dosage source d’inefficacité ou de surdosage entrainant un sur-risque hémorragique.

De nombreux accidents hémorragiques ont été rapportés. Sous AOD, le risque d’hémorragies intra-crâniennes serait moins élevé que sous warfarine. A l’inverse, celui des hémorragies gastro-intestinales serait majoré. De plus, il n’existe pas d’antidote en cas de surdosage et leur coût est bien supérieur aux traitements classiques. [10] Leur utilisation est actuellement étroitement surveillée tant au niveau national par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) qu’au niveau européen par l’Agence européenne des médicaments (EMA). [10,11] Depuis leur commercialisation en 2009, la prescription de ces AOD est associée à un pourcentage élevé de mésusage (non respect des indications et/ou des contre-indications) ayant conduit à des situations à risque hémorragique majoré ou inapproprié. [11] L’absence de test biologique fiable en routine permettant d’estimer le risque hémorragique et l’absence d’antidote spécifique rendent délicates la gestion de ces AOD en cas de chirurgie et d’accidents hémorragiques.

En 2013, en France, 265 000 patients ont été traités par AOD. [10]
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