Surveillance medicale des travailleurs exposes aux radiations ionisantes








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SURVEILLANCE MEDICALE DES TRAVAILLEURS EXPOSES AUX RADIATIONS IONISANTES

JDV REIMS JANVIER FEVRIER 2006
Dr PORTAZ Françoise

Dr VAN DEN ABBEELE Brigitte
A- RAPPEL SUR L’EXPOSITION PROFESSIONNELLE

Le secteur médical a été le premier à utiliser couramment des sources radioactives : radiothérapie, radiodiagnostic.

Aujourd’hui, de nombreuses techniques utilisant ce type de sources ont des applications industrielles : radiographie, analyse et contrôle, jauges et traceurs, désinfection ou stérilisation par irradiation, conservation des aliments, chimie sous rayonnement, détection de masses métalliques dans les aéroports,………

Plusieurs sources radioactives sont utilisés : les sources scellées, les sources non scellées, les appareils électriques générateurs de rayonnements ionisants.

L’exposition professionnelle peut se produire dans les cas suivants :

- localisation des lieux de travail (altitude pour le rayonnement cosmique, teneur dans le sol en radioéléments pour le rayonnement tellurique),

- utilisation professionnelle de matières contenant naturellement des radioéléments et utilisés pour d’autres propriétés,

- utilisation de sources de rayonnements ionisants (dans les conditions normales),

- travail en présence ou à proximité de sources de rayonnements ionisants,

- accident ou incident, dont les principales causes sont des défaillances du matériel (fuites radioactives) ou un manque de formation des personnels utilisateurs du matériel.

Les trois derniers cas concernent aujourd’hui plus de 170 000 travailleurs (hors industrie nucléaire, c'est-à-dire industrie non nucléaire, médical et recherche).
B- LA SURVEILLANCE MEDICALE
Les modalités de la surveillance médicale des travailleurs exposés aux radiations ionisantes sont exposées dans la sous-section 4 du décret 2003-296 du 31.3.2003

1- EVALUATION DES RISQUES

Chaque chef d'entreprise est responsable de l'application des mesures de prévention nécessaires à la protection de son personnel et, notamment, de la fourniture, de l'entretien et du contrôle des appareils et des équipements de protection individuelle et des instruments de mesures de l'exposition individuelle.
1-1 Le document unique

D’une manière générale, l’employeur doit réaliser une évaluation préalable des risques des unités de travail (Document Unique de l'établissement, décret du 05 novembre 2001) et des études périodiques des postes de travail exposés aux rayonnements ionisants (Décret du 31 mars 2003).
1-2 La personne compétente en radioprotection

Dès lors que la présence, la manipulation, l'utilisation ou le stockage de toute source radioactive scellée ou non scellée ou d'un générateur électrique de rayonnements ionisants entraîne un risque d'exposition pour les salariés de l'établissement ainsi que pour les salariés des entreprises extérieures ou les travailleurs non salariés y intervenant, le chef d'établissement désigne, après avis du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel, au moins une personne compétente en radioprotection (Art R 231-106).

La personne compétente en radioprotection ne peut être désignée qu'après avoir suivi préalablement avec succès une formation à la radioprotection dispensée par des personnes certifiées par des organismes accrédités. Les modalités de certification et de formation sont fixées par arrêté des ministres chargés du travail et de l'agriculture après avis de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRNS).
1-3 La délimitation de zones

Un zonage est établi en fonction des doses susceptibles d’être reçues par le personnel (annexe 1).

La réglementation définit des règles a minima en matière de signalisation : formes, couleurs, dimensions ou emplacement (quelques exemples, annexe 2)

La personne compétente est consultée sur la délimitation des zones définies à l'article R. 231-81 et sur la définition des règles particulières qui s'y appliquent. Après avoir procédé à une évaluation des risques et recueilli l'avis de la personne compétente en radioprotection mentionnée à l'article R. 231-106, tout chef d'établissement détenteur, à quelque titre que ce soit, d'une source de

rayonnements ionisants délimite, au vu des informations délivrées par le fournisseur de la source, autour de la source :

- une zone surveillée dès lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace dépassant 1 mSv par an ou bien une dose équivalente dépassant un dixième des limites annuelles réglementaires;

- une zone contrôlée dès lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de 6 mSv par an ou bien une dose équivalente dépassant trois dixièmes des limites annuelles réglementaires. Son accès est réservé aux personnes à qui a été remise la notice prévue à l'article R. 231-90. Les salles de repos ne doivent pas être incluses dans la zone contrôlée.
1-4 La formation à la sécurité des travailleurs exposés

La personne compétente en radioprotection participe à l'élaboration et à la formation à la sécurité des travailleurs exposés, organisée en application de l'article R. 231-89.

Cette formation porte sur les risques liés à l'exposition aux rayonnements ionisants, les procédures générales de radioprotection mises en œuvre dans l'établissement ainsi que sur les règles de prévention et de protection fixées par les dispositions de la présente section. Elle est adaptée aux procédures particulières de radioprotection touchant au poste de travail occupé ainsi qu'aux règles de conduite à tenir en cas de situation anormale.

La formation doit être renouvelée périodiquement et, en tout état de cause, au moins tous les trois ans, et chaque fois qu'il est nécessaire dans les cas et selon les conditions fixées aux articles R. 231-38 et R. 231-39.
1-5 Les catégories A et B

La catégorie A

En vue de déterminer les conditions dans lesquelles sont effectuées la surveillance radiologique et la surveillance médicale, les travailleurs susceptibles de recevoir, dans les conditions habituelles de travail, une dose efficace supérieure à 6 mSv par an ou une dose équivalente supérieure aux trois dixièmes des limites annuelles d'exposition annuelles réglementaires (annexe 3), sont classés par le chef d'établissement dans la catégorie A, après avis du médecin du travail.

Les personnes mentionnées à l'article R. 231-77 ne peuvent être affectées à des travaux qui requièrent un classement en catégorie A : les femmes en cas de grossesse, les femmes qui allaitent et les personnes âgées de 16 à 18 ans.

La catégorie B

Les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants ne relevant pas de la

catégorie A sont classés en catégorie B
1-6 L’étude évaluation des doses reçues

Le chef d'établissement procède à une analyse des postes de travail (par un contrôle d’ambiance et de contamination radioactive des locaux) qui est renouvelée périodiquement et à l'occasion de toute modification des conditions pouvant affecter la santé et la sécurité des travailleurs.
1-7 L’intervention d’une entreprise extérieure

Lorsque le chef de l'entreprise utilisatrice fait intervenir une entreprise extérieure ou un travailleur non salarié, il assure la coordination générale des mesures de prévention qu'il prend et de celles prises par le chef de l'entreprise extérieure ou le travailleur non salarié, conformément aux dispositions des articles R. 237-1 et suivants. A cet effet, le chef de l'entreprise utilisatrice communique à la personne compétente en radioprotection, les informations qui lui sont transmises par les chefs des entreprises extérieures en application de l'article R. 237-4. Il transmet les consignes particulières applicables en matière de radioprotection dans l'établissement aux chefs des entreprises extérieures qui les portent à la connaissance des personnes compétentes en radioprotection qu'ils ont, le cas échéant, désignées.
1-8 La fiche individuelle d’exposition

L’employeur doit établir une liste actualisée des travailleurs exposés

Le contenu de la fiche d’exposition

Le chef d'établissement établit pour chaque salarié une fiche d'exposition comprenant les informations suivantes :

- la nature du travail effectué 

-les caractéristiques des sources émettrices auxquelles le salarié est exposé 

- la nature des rayonnements ionisants 

- les périodes d'exposition 

- les autres risques ou nuisances d'origine physique, chimique, biologique ou organisationnelle du poste de travail

- les dates et les résultats des contrôles de l’exposition individuelle au poste de travail ainsi que la durée et l’importance des expositions accidentelles
L’utilisation de la fiche d’exposition

Elle assure la traçabilité des expositions.

Elle sert de base à la surveillance médicale.

Elle fait partie du dossier médical.

Une copie de la fiche d'exposition est remise au médecin du travail. L'inspecteur ou le contrôleur du travail peut, à sa demande, obtenir communication de la fiche.

Chaque travailleur concerné est informé de l'existence de la fiche d'exposition et a accès aux informations y figurant le concernant

2- LA SURVEILLANCE MEDICALE PROPREMENT DITE
Les objectifs de la surveillance médicale sont de déceler toute contre-indication médicale à l’affectation ou au maintien à un poste exposé et de prévenir et dépister toute affection susceptible d’être en relation avec une exposition aux radiations ionisantes
2-1 Les conditions d’exercice de cette surveillance

La surveillance de tous les travailleurs doit être faite par des médecins du travail ayant reçu une formation spécifique et par des services de santé au travail ayant reçu une habilitation (décret 97-137 du 13-2-1997 et arrêté du 28-5-1997).

Cas particulier des travailleurs de catégorie A ou B employés par des entreprises extérieures intervenant dans des installations nucléaires de base (INB) : les médecins du travail assurant la surveillance de ces travailleurs ainsi que le service qui les emploie, doivent également répondre à ces conditions. Si cela n’est pas le cas, c’est le service de santé au travail de l’INB qui assurera la surveillance.
2-2 La surveillance médicale renforcée
Moments et périodicité

Le premier examen médical doit être préalable à l’affectation au poste de travail exposé.

Puis un examen médical au moins une fois par an pour les travailleurs classés en catégories A et B, la périodicité des visites est laissée à l’appréciation du médecin du travail

Une visite médicale aura lieu avant toute exposition soumise à autorisation (pour apprécier l’aptitude) et après toute surexposition (pour faire un bilan sanitaire)
Cas particuliers

Les salariés femmes.

En cas de grossesse, les dispositions sont prises pour que l'exposition, dans son emploi, de la femme enceinte soit telle que l'exposition de l'enfant à naître, pendant le temps qui s'écoule entre la déclaration de la grossesse et le moment de l'accouchement, soit aussi faible que raisonnablement possible, et en tout état de cause en dessous de 1 mSv.

Il est donc important d’informer et de convaincre les femmes de signaler leur grossesse le plus tôt possible.

Les femmes allaitant ne doivent pas être affectées ou maintenues à des postes de travail comportant un risque d'exposition interne.

Les travailleurs de moins de dix huit ans

Les personnes âgées de seize à dix-huit ans autorisées lors de leur formation, dans les conditions prévues à l'article R. 234-22, à être occupées à des travaux les exposant aux rayonnements ionisants ne peuvent recevoir au cours de douze mois consécutifs une dose efficace supérieure à 6 mSv ou des doses équivalentes supérieures aux valeurs suivantes :

- 150 mSv pour les mains, les avant-bras, les pieds et les chevilles

- 150 mSv pour la peau. Cette limite s'applique à la dose moyenne sur toute surface de 1 cm², quelle que soit la surface exposée 

- 50 mSv pour le cristallin
Fiche d’aptitude

La fiche d’aptitude doit attester que le travailleur ne présente pas de contre-indication médicale aux travaux exposant aux RI

Cette fiche doit préciser la date de l’étude de poste de travail et la date de la dernière mise à jour de la fiche d’entreprise.
Contenu de l’examen médical

-Recherche d’antécédents médicaux et d’irradiation.

d’atteinte hématologique

d’atteinte ophtalmologique

d’affections pouvant entraîner une augmentation de l’absorption, une rétention et une diminution de l’excrétion des radionucléides ainsi que des difficultés de décontamination (en cas d’exposition interne).

-Le bilan sanguin, NFS plaquettes, n’a plus de caractère systématique mais mérite d’être prescrit à l’embauche et chaque fois que le médecin du travail l’estime nécessaire

-Au niveau respiratoire, recherche de syndrome obstructif,

recherche d’anomalies mucociliaires,

radiographies pulmonaires,

EFR éventuelles

-Au niveau ORL, recherche d’otorrhées,

recherche de perforation tympanique,

recherche de sinusite chronique

-Au niveau ophtalmologique, recherche de cataracte à l’embauche et tous les cinq ans.

-Au niveau dermatologique, recherche de dermatoses inflammatoires, de radiodermites.

-Au niveau thyroïdien, recherche d’affections thyroïdiennes si manipulation d’iode ou de technétium.

-Au niveau digestif, recherche de pathologies inflammatoires du tube digestif,

recherche d’insuffisance hépatique.

-Au niveau rénal, recherche d’insuffisance rénale
Carte individuelle de suivi médical

A chaque visite médicale, le médecin du travail remplit la carte individuelle de suivi médical

3- LE CONTROLE DE LA CONTAMINATION

LA SURVEILLANCE DOSIMETRIQUE

Tous les salariés exposés aux radiations ionisantes font réglementairement l’objet d’une surveillance (décret 2003-296 du 31-3-2003).

A la fin d’un travail en zone exposant à une contamination, une recherche de la contamination doit être effectuée à l’aide de détecteurs (corps entier, mains, pieds). Ces appareils mesurent le(s) rayonnement(s) émis par les substances radioactives déposées sur les vêtements ou le corps (annexe 4).
Ils sont équipés de dosimètres permettant d’enregistrer les doses reçues dans le cadre de leur activité professionnelle. La dosimétrie consiste à mesurer les doses reçues par les personnes exposées, c'est-à-dire attribuer une valeur aux grandeurs telles que « dose équivalente » ou « dose efficace »

Les postes de travail peuvent également faire l’objet d’une surveillance dosimétrique dite d’ambiance, au moins une fois par an.
3-1 La dosimétrie externe passive

Ce sont des dosimètres photographiques ou thermoluminescents qui permettent de surveiller les travailleurs et les postes de travail sur une période donnée de un à trois mois (annexe5).

Portés régulièrement, ils enregistrent la dose cumulée reçue qui n’est connue qu’ultérieurement après lecture et exploitation des résultats par un laboratoire agréé (arrêté du 31-12-2004), par exemple le Laboratoire de Surveillance Dosimétrique (LSDOS) de l’IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire).

Les résultats peuvent ensuite être transmis à la base de données SISERI, gérée par l’IRSN. Le système SISERI a été mis en place par l’IRSN dans un but de centralisation, consolidation et conservation de l’ensemble des résultats des mesures individuelles de l’exposition des travailleurs en vue de l’exploiter à des fins statistiques et épidémiologiques. Ces résultats sont également restitués sous certaines conditions aux médecins du travail et aux personnes compétentes en radioprotection afin d’optimiser la surveillance médicale et la radioprotection des travailleurs.
3-2 La dosimétrie externe active ou opérationnelle

Appelée également dosimétrie en temps réelle, elle est devenue obligatoire depuis le 1er janvier 2000 pour tout travailleur intervenant en zone contrôlée.

Ces dosimètres sont portés en complément (annexe 6).

Ils permettent de connaître les doses en temps réel lors des interventions.

Ils fonctionnent en lecture directe sans traitement particulier.

La personne compétente communique périodiquement les résultats de cette dosimétrie à l’IRSN sous leur forme nominative.

Les doses enregistrées peuvent également être transmises au SISERI.
3-3 La dosimétrie interne

Lorsqu’il y a risque d’incorporation de radionucléides par inhalation (gaz aérosols), par ingestion, par voie oculaire ou par voie percutanée (altération cutanée, plaie, ou plus rarement à travers une peau saine) des analyses radiotoxicologiques et des examens anthropogammamétriques sont effectués.

Les résultats sont interprétés par le médecin du travail pour calculer une éventuelle dose interne et communiqués à l’IRSN.

Les résultats peuvent être communiqués à SISERI.
3-4 La dose efficace

C’est la somme des doses équivalentes pondérées délivrées par exposition interne et externe aux différents organes et tissus du corps.

L’unité de dose efficace est le sievert (Sv).
Sous leur forme nominative, les résultats du suivi dosimétrique et les doses efficaces reçues sont communiqués au travailleur concerné ainsi qu’au médecin désigné à cet effet par celui-ci et, en cas de décès à ses ayants droit.

Ils sont également communiqués au médecin du travail dont il relève et le cas échéant, au médecin du travail de l’établissement dans lequel il intervient

Au vu des résultats, le médecin du travail peut prescrire, au titre de la surveillance médicale, les examens qu’il estime nécessaires et, en cas d’exposition interne, des examens anthropogammamétriques et des analyses radiotoxicologiques.

La personne compétente en radioprotection demande communication des doses efficaces reçues sous une forme nominative sur une période de référence n’excédant pas les douze derniers mois afin de procéder à l’évaluation prévisionnelle avant la réalisation d’opérations dans la zone contrôlée ou surveillée.

L’inspecteur ou le contrôleur du travail peut demander communication des doses efficaces reçues sous leur forme nominative.

Le chef d’établissement peut avoir connaissance des résultats du suivi dosimétrique sous une forme excluant toute identification des travailleurs.

4- LE DOSSIER MEDICAL
4-1 Le contenu du dossier médical

- Le double de la fiche individuelle d’exposition

- Les résultats et les dates du suivi dosimétrique de l’exposition individuelle, les doses efficaces reçues ainsi que les dates des expositions anormales et les doses reçues au cours de ces expositions

- Les résultats et les dates des examens médicaux et complémentaires pratiqués

4-2 La conservation du dossier médical

Le dossier médical sera conservé pendant cinquante après la fin de l’exposition
4-3 La communication du dossier médical

Le dossier médical est communiqué à sa demande au Médecin Inspecteur Régional du Travail et de la Main d’œuvre.

Il peut être adressé avec l’accord du travailleur au médecin choisi par celui-ci.

5- LE SUIVI POST-PROFESSIONNEL

Une attestation de fin d’exposition sera délivrée au moment où le travailleur quittera l’entreprise par le chef d’entreprise.
Le suivi post-professionnel sera assuré par le médecin traitant après accord de la caisse d’assurance maladie.
Le médecin du travail établit une évaluation des expositions antérieures d’origine professionnelle à la cessation des activités professionnelles par le cumul des équivalents de doses reçus.

Il indique les constatations médicales durant l’exercice professionnel précisant l’existence ou l’absence d’anomalies en relation avec l’activité professionnelle.
La nature des examens du suivi varie en fonction des travaux :

- un examen clinique tous les deux ans,

- un examen dermatologique tous les deux ans,

- un bilan hématologique,

- une radiographie pulmonaire lorsque l’inhalation de substances radioactives aura été notifiée,

- une radiographie osseuse
6- LE SUIVI POST- EXPOSITION

Le salarié est toujours en activité professionnelle mais n’est plus exposé aux radiations ionisantes. La surveillance est alors qualifiée de surveillance post-exposition. Actuellement, ce suivi post-exposition n’obéit pas à un dispositif réglementaire particulier. Que le salarié reste dans la même entreprise ou change d’entreprise, le médecin du travail assure cette surveillance post-exposition sur la base de l’article R. 241-52 du Code du Travail. C’est dans ce cadre qu’il peut prescrire les examens complémentaires nécessaires.
7- LES LIAISONS DU MEDECIN DU TRAVAIL

Le médecin du travail travaille en étroite collaboration avec la personne compétente en radioprotection pour :

- les mesures de prévention et de réduction des doses,

- les conseils à l’employeur pour l’établissement des fiches d’exposition,

- les conseils à l’employeur pour le choix et les conditions d’utilisation des équipements de radioprotection notamment contre le risque d’incorporation,

- l’information et la formation des salariés sur les risques pour la santé de l’exposition aux radiations ionisantes ainsi que sur les autres facteurs de risque susceptibles de les aggraver.

Les objectifs de la surveillance sont de déceler toute contre-indication médicale à l’affectation ou au maintien à un poste exposé et de prévenir et dépister toute affection susceptible d’être en relation avec une exposition aux radiations ionisantes

BIBLIOGRAPHIE

www.inrs.fr/htm/prevention_risques_lies_exposition_professionnelle.html
www.asn.gouv.fr
www.bossons-fute.com
www.irsn.fr
www.med.univ-rennes1.fr
Code du Travail livre II titre III


ANNEXE 1



Exemple d’organisation des zones de travail en radioprotection (source inrs)


ANNEXE 2
Pictogramme d’avertissement


Matières radioactives – Radiations ionisantes (source inrs)

Panneaux de signalisation de zone





(source inrs)

Bandes de balisage


(source inrs)
ANNEXE 3

LIMITES D’EXPOSITION AUX RADIATIONS IONISANTES
A - Doses efficaces reçues par exposition externe et interne :

Cas général < 20 mS sur douze mois consécutifs

Grossesse < 1 mS sur douze mois consécutifs

Personnes de moins de 18 ans < 6 mS sur douze mois consécutifs
B- Limites des doses équivalentes pour les différentes parties du corps, cas général

- pour les mains, les avant-bras, les pieds et les chevilles l'exposition reçue au cours de douze mois consécutifs ne doit pas dépasser 500 mSv,

- pour la peau, l'exposition reçue au cours de douze mois consécutifs ne doit pas dépasser 500 mSv. Cette limite s'applique à la dose moyenne sur toute surface de 1 cm², quelle que soit la surface exposée, 

- pour le cristallin l'exposition reçue au cours de douze mois consécutifs ne doit pas dépasser 150 mSv.


ANNEXE 4



Contrôleur de contamination mains - pieds (source inrs)
ANNEXE 5



Dosimètres photographiques poitrine ou poignets (source inrs)


Dosimètre passif TLD (source inrs)
ANNEXE 6



Dosimètre électronique opérationnel (source inrs)

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