Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé








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Prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé : Hypolipémiants, antiagrégants plaquettaires, tabagisme, obésité et activité physique
Thibault Force & Matthieu Plichart ; Pôle de gériatrie, Hôpital Broca, Paris

Introduction


Au cours des dernières décennies, on a pu observer un recul de la mortalité cardiovasculaire, en grande partie attribuable aux progrès réalisés dans le domaine de la lutte contre les facteurs risque cardiovasculaire, tels l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, le diabète, le tabagisme ou le surpoids.

Les preuves de l’efficacité de ces mesures de prévention ont très largement été établies chez des sujets d’âge moyen (≈ 50 ans) et les bénéfices sur la mortalité cardiovasculaire restent visibles, y compris chez dans la population âgée relativement « jeune », c’est-à-dire avant 75 ans chez laquelle la mortalité par cancer devance désormais la mortalité cardiovasculaire. Néanmoins, la morbi-mortalité cardiovasculaire reprend la première place chez le sujet très âgé avec plus d’un tiers des décès dus à une maladie cardiovasculaire (coronaropathie, accident vasculaire cérébral ou insuffisance cardiaque) à partir de 85 ans.

Hormis pour l’hypertension artérielle, la place des stratégies de prévention dans cette population à fort risque cardiovasculaire reste à l’heure actuelle mal connue, qui plus est chez les patients âgé gériatriques polypathologique et dépendants.

Dans ce chapitre, nous ferons essentiellement le point sur les connaissances actuelles dans le domaine des dyslipidémies et sur l’utilisation des antiagrégrants plaquettaires. D’autres éléments de la prévention cardiovasculaire, tels l’obésité, le tabagisme et l’activité physique seront également abordés.

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé


Alors que chez le sujet d’âge moyen, l’hypercholestérolémie représente un facteur de risque vasculaire dont la prise en charge est clairement établie, il n’en est pas de même chez les sujets âgés. En effet le vieillissement est caractérisé par une modification des taux de lipoprotéines et des relations entre taux sériques de cholestérol et morbi-mortalité, différentes de celles observées chez des adultes plus jeunes. Par ailleurs, peu de données sont disponibles chez les sujets de plus de 80 ans. Aucun grand essai thérapeutique sur les traitements hypolipémiants n’a à ce jour été spécifiquement mené chez des patients très âgés et les sous-groupes de sujets âgés issus des essais existants sont le plus souvent peu représentatifs de la population des patients gériatriques, polypathologiques et polymédiqués.

Evolution des lipides avec l’âge


Les taux sériques du cholestérol et de ses différentes fractions évoluent avec l’âge, essentiellement du fait des variations hormonales au cours du vieillissement. Les taux de cholestérol total (CT) et de cholestérol LDL (LDL-C) augmentent avec l’âge. Avant la ménopause, ces taux sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Après la ménopause, les taux de CT et de LDL-C des femmes dépassent ceux des hommes du même âge. Enfin, à partir d’environ 60 ans, ces taux diminuent progressivement dans les deux sexes.

A l’inverse, les taux de cholestérol HDL (HDL-C) évoluent peu au cours du temps, tout en restant plus élevés chez les femmes que chez les hommes. Les taux de triglycérides sont plus élevés chez l’homme que chez la femme et augmentent avec l’âge.

Dyslipidémies chez le sujet âgé


Les relations entre taux plasmatiques de lipides et morbi-mortalité ne sont pas aussi claires chez le sujet âgé que chez l’adulte d’âge moyen. Par exemple, la relation entre LDL-C élevé et évènements cardiovasculaires est moins importante. Chez le sujet âgé, des taux bas de cholestérol (cholestérol total et cholestérol non-HDL) témoignent d’un risque accru de mortalité (particulièrement parmi les personnes les plus dépendantes), mais également de démences. A l’inverse, des taux élevés de cholestérol sont associés à une diminution de la mortalité et ce, indépendamment des marqueurs de fragilité. Toutefois, un taux bas de cholestérol HDL constitue un facteur de risque vasculaire chez le sujet âgé « en bonne santé » et est aussi associé à une mortalité accrue chez les sujets les plus fragiles. Enfin, plusieurs études ont montré qu’une élévation des taux de triglycérides (au-delà de 1.5 g/l) était associée à un risque accru d’évènements cardiovasculaires.
Toute anomalie du bilan lipidique chez le sujet âgé, doit d’abord faire rechercher une cause curable. A titre d’exemple, une hypocholestérolémie devra faire rechercher une dénutrition, une hypercholestérolémie fera éliminer une hypothyroïdie et une hypertriglycéridémie fera évoquer un diabète mal équilibré ou un éthylisme chronique... Les principales causes de dyslipidémies sont résumées dans le tableau 1.
Tableau : Principales causes de dyslipidémie chez le sujet âgé (adapté de Friocourt, 2007)

Principales causes d’hypocholestérolémie chez le sujet âgé

Polypathologie et maladies chroniques

Dénutrition

Cancer

Hyperthyroïdie

Maladie hépatique

Principales causes d’hyperlipidémies chez le sujet âgé*

Iatrogènes (bêta-bloquants, diurétiques thiazidiques, corticoïdes, œstrogènes de synthèse)

Hypothyroïdie

Diabète

Alcool

Cholestase

Insuffisance rénale

* Les causes les plus fréquentes d’élévation des triglycérides et de de diminution du HDL-C sont le diabète, l’éthylisme, l’obésité, l’insuffisance rénale et certaines prises médicamenteuses (Bêta-bloquant, thiazidiques, corticoïdes).
L’évaluation initiale d’une hyperlipidémie doit donc comprendre un dosage de la TSH de la glycémie, de l’albuminémie, des transaminases et des gamma GT.
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