Questionnaire doit être complété exhaustivement par la société fabriquant








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F349(GPA)v02

v. 01/04/2013


Questionnaire de Vérification des Matières Premières non biologiques selon le référentiel des BOUGIES ET PARFUMS D'AMBIANCE d'origine naturelle et Biologiques

Ce questionnaire doit être complété exhaustivement par la société fabriquant la Matière Première, il est renseigné sous sa seule responsabilité.
NOM COMMERCIAL :      


I Informations générales sur votre société et votre produit :


  1. Fabricant de la matière première (adresse, téléphone, fax)      

     


  1. Fournisseur/Distributeur, si différent (adresse, téléphone, fax)      

     


  1. Catégorie/Fonction :      




  1. Formule chimique :      




  1. Numéro(s) CAS :      




  1. Nom(s) INCI :      



II – Origine des réactifs et des procédés d’obtention :


  1. Ingrédients chimiquement transformés :


Pour chaque ingrédient chimiquement transformé, veuillez répondre aux questions suivantes (Exemple : Glyceryl Stearate)
A Réactifs
Liste des réactifs d’origine végétale, procédé d’obtention et teneur :

- Exemple : Glycérol, saponification d’une huile végétale, X%

- Exemple : Acide stéarique, saponification, neutralisation et distillation sans solvant d’une huile végétale, X%

-      

-      

-      

Liste des réactifs d’origine minérale, procédé d’obtention et teneur :

-      

-      

Liste des réactifs d’origine marine, procédé d’obtention et teneur :

-      

-      
Liste des réactifs d’origine synthétique, procédé d’obtention et teneur :

-      

-      
Indiquez pour chacun des procédés suivants s’il entre dans la fabrication des réactifs utilisés:


    • Ethoxylation :  OUI  NON

    • Irradiation :  OUI  NON

    • Sulfonation :  OUI  NON

    • Techniques faisant appel aux manipulations génétiques :  OUI  NON

    • Traitement à l’oxyde d’éthylène :  OUI  NON

    • Traitement faisant appel à l’utilisation du mercure :  OUI  NON

    • Extraction :  OUI  NON

(Précisez les solvants d’extraction utilisés) :      
Utilisez-vous les produits suivants parmi vos réactifs: MEA, DEA, TEA ?  OUI  NON

Toutes les matières premières issues de procédés biotechnologiques sont-ils non OGM ?

 OUI  NON

Les plantes dont les réactifs sont issus sont-elles garanties non OGM  ?  OUI  NON

(Fournir une attestation non OGM ou une analyse PCR négative)

B Origine des auxiliaires de fabrication :
Indiquez pour chacun des procédés suivant s’il entre dans la fabrication des auxiliaires (ajusteur de pH, catalyseur…) :


    • Ethoxylation :  OUI  NON

    • Irradiation :  OUI  NON

    • Sulfonation :  OUI  NON

    • Techniques faisant appel aux manipulations génétiques :  OUI  NON

    • Traitement à l’oxyde d’éthylène :  OUI  NON

    • Traitement faisant appel à l’utilisation du mercure :  OUI  NON

    • Extraction :  OUI  NON

(Précisez les solvants d’extraction utilisés) :      
Utilisez-vous les produits suivants parmi vos auxiliaires de fabrication MEA, DEA, TEA ?

 OUI  NON


C Procédé de fabrication du produit à valider :
Description du procédé de fabrication :

     

Indiquez pour chacun des procédés suivant s’il entre dans la fabrication du produit :

    • Ethoxylation :  OUI  NON

    • Irradiation :  OUI  NON

    • Sulfonation :  OUI  NON

    • Techniques faisant appel aux manipulations génétiques :  OUI  NON

    • Quaternisation des amines  OUI  NON

    • Traitement à l’oxyde d’éthylène :  OUI  NON

    • Traitement faisant appel à l’utilisation du mercure :  OUI  NON

    • Utilisation de solvants pour la fabrication et la purification de votre ingrédient chimiquement transformé :  OUI  NON

    • Si, oui, les solvants sont-ils aromatiques, halogénés, sulfurés ou nitrogénés ?

 OUI  NON

(Précisez ces solvants utilisés) :      



    • Hydrogénation :  OUI  NON

    • Hydrolyse :  OUI  NON

    • Estérification :  OUI  NON

    • Ethérification :  OUI  NON

    • Sulfatation :  OUI  NON

    • Fermentation :  OUI  NON


Veuillez indiquer le pourcentage de Matière Active de votre ingrédient chimiquement transformé :      

D Questions générales relatives aux principes de la chimie verte :



  • Principe d’économie d’atomes : rendement de la dernière réaction

R = (masse du produit voulu/masse de tous les produits)*100

Quel en est le résultat (à renseigner pour chaque ingrédient chimiquement transformées) ? : R =      



  • Lors de la fabrication de votre ingrédient chimiquement transformé, y-a-t-il des réactions intermédaires ?  OUI  NON

Avez-vous mis en place une procédure visant à diminuer le nombre de ces réactions ?  OUI  NON


  1. Ingrédients physiquement transformés :


A Ingrédients d’origine agricole :
Listez ici tous les ingrédients végétaux présents dans votre matière première et leur pourcentage de présence ainsi que les procédés d’obtention ayant été nécessaires à leur préparation :

- Exemple : Huile de tournesol, 5%, obtenu par pressage à froid

-     

-     


  • Un solvant d’origine pétrochimique a-t-il été utilisé pour l’obtention de ces ingrédients :  OUI  NON

Si oui, lequel :      

  • Les végétaux utilisés initialement sont-ils garantis non OGM ?

 OUI  NON
B Ingrédients d’origine animale :
Listez ici tous les ingrédients d’origine animale présents dans votre matière première et leur pourcentage de présence :

- Exemple : Cire d’abeille, 5%.

-      

-     


  • Tous les ingrédients listés ci-dessus sont-ils non constitutifs de l’animal ? :

 OUI  NON


  • Un solvant d’origine pétrochimique a-t-il été utilisé pour l’obtention de ces ingrédients :  OUI  NON

Si oui, lequel et quel ingrédient est concerné :      
C Ingrédients d’origine minérale :
Listez ici tous les ingrédients d’origine minérale présents dans votre matière première et leur pourcentage de présence, ainsi que les procédés physiques ayant eu lieu :

- Exemple : Calcium Carbonate, 5%, obtenu par broyage.

-     

-     


  • Certains ingrédients listés ci-dessus sont-ils irradiés ? :  OUI  NON

Si oui, lesquels (préciser également le type d’irradiation) :      


  • Tous les ingrédients listés ci-dessus sont-ils présents dans l’annexe IV du référentiel ?    OUI  NON

Si non, précisez lesquels :      

D Ingrédients d’origine synthétique :
Listez ici tous les ingrédients d’origine synthétique présents dans votre matière première et leur pourcentage de présence :

- Exemple : Sodium Benzoate , 0.1%.

-     

-     


  1. Additifs :




  • Conservateurs présents (noms, origines, procédés d’obtention et teneurs (%)) :

     

     

     

  • Antioxydants présents (noms, origines, procédés d’obtention et teneurs (%)) :

     

     

     

  • Solvants présents (noms, origines, procédés d’obtention et teneurs (%)) :

     

     

     

  • Autres additifs (noms, origines, procédés d’obtention et teneurs (%)) :

     

     

     


  1. Constituants secondaires et impuretés :

Indiquez pour chacun des constituants suivants s’il peut être contenu dans le produit (entrant dans sa composition ou sous produit), s’il n’existe pas de données indiquez « ? »

    • 1.4-Dioxane :  OUI  NON  ?

    • Oxyde d’éthylène :  OUI  NON  ?

    • Oxyde de propylène :  OUI  NON  ?

    • Monomère :  OUI  NON  ?




    • Amines libres :

        • Amidoamine (>0,5%):  OUI  NON  ?

        • Monoéthanolamine (>0,5%):  OUI  NON  ?




    • Métaux lourds (cadmium, mercure, antimoine, arsenic, chrome, cobalt, nickel, plomb, argent) concentration > 10 ppm :  OUI  NON  ?



    • Pesticides (-, -, -HCH, DDT, DDE, dichlofenthion, PCBs)  OUI  NON  ?




    • Hydrocarbures aromatiques :  OUI  NON  ?




    • Autres résidus ou impuretés, précisez :      



III Données écologiques et toxicologiques :



  1. Général :




  • Avez-vous évalué et mis en place une procédure de limitation des risques d’accident (humain ou écologique) ? :  OUI  NON

Si oui, pouvez-vous détailler ces mesures :

     


    • Avez-vous évalué et mis en place une procédure de gestion de la production de déchets (recyclage ou autres) lors de la fabrication de cette matière première ou pour votre usine en général ? :

 OUI  NON

Si oui, pouvez-vous détailler ces mesures :

     

    • Avez-vous mis en place une procédure d’économie d’énergie lors de la fabrication de cette matière première ou pour votre usine en général ?

 OUI  NON

Si oui, pouvez-vous détailler ces mesures :      


  1. Données toxicologiques :




    • Test HET-CAM :

     


    • Données concernant l’irritation de la peau :

     


    • Présence d’agents allergènes :

     


    • Présence d’agents mutagènes :

     



  1. Données écologiques : (doit être renseigné obligatoirement pour les ingrédients chimiquement transformés)



    • Biodégradabilité OCDE série 301 :

     



    • Toxicité dans l’eau (bactéries, algues, daphnies, poissons) :

     

Je soussigné,      , représentant la société,      , déclare les renseignements donnés dans ce questionnaire corrects.

Fait à      , le      .
Signature obligatoire (précédée de la mention « lu et approuvé »)

     

     


ECOCERT Greenlife S.A.S. – Lieudit Lamothe Ouest BP 47 – 32600 L’Isle Jourdain France

Capital 50 000€ - 509 534 095 RCS AUCH – www.ecocert.com
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