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date de publication29.10.2016
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VILLE DE ____________ – DIVISION DES EAUX ET ASSAINISSEMENT

FORMULAIRE DE RÉCEPTION D’HYPOCHLORITE DE SODIUM

COMMANDE DU PRODUIT CHIMIQUE ET CONFIRMATION DE SA LIVRAISON





Fournisseur :




Produit commandé :

Hypochlorite de sodium 12% (eau de javel)




Adresse de livraison :




UN (NIP) du produit :

1791




Commande reçue par :




Téléphone :







Quantité commandée :




litres

Date de la commande :





Date de livraison :




AM 

PM 

Numéro de commande :







Date de livraison reportée :




AM 

PM 

Confirmation reçue :

OUI 

NON 




Motif du report de livraison :




Téléphone d’urgence :







Remarque :

Signature du destinataire :



VÉRIFICATIONS DE LA LIVRAISON ET DES CONDITIONS PROPICES AU DÉCHARGEMENT








OUI

NON




OUI

NON




Livraison arrivée au moment planifié :





Volume du produit chimique commandé :

litres




Date et heure de livraison :




Volume contenu dans le réservoir :

litres




Adresse de livraison conforme :





Volume disponible dans le réservoir :

litres




Présentation de la carte d’identité TMD :














Nom du livreur :







Installation du périmètre de déchargement :








Vérification du bon de connaissement :





Point de déchargement correctement identifié :








Activation du remplissage à l’ordinateur :





Freins de stationnement appliqués :








Périmètre de déchargement libre d’obstacle :





UN (NIP) placardé sur la citerne conforme :








Fermeture de la vanne de déversement





Numéro d'identification de la citerne :







Initiales du technicien : 







Initiales du livreur :







Remarque :



VÉRIFICATION DES MESURES DE PROTECTION INDIVIDUELLE








OUI

NON




TECHNICIEN

LIVREUR




Vêtements portés par le technicien et le livreur :



Bottes de sécurité imperméables :








Accès à l’intérieur de la station assuré :





Vêtement imperméable :








Disponibilité d’un boyau d’arrosage :





Lunettes de sécurité :








Ouverture de la douche d’urgence 5 min:





Casque muni d’une visière :








Raccords de déchargement propres :





Gants protecteurs imperméables :








Boyaux et raccords en bonne condition :

















Lien de communication et toilette débarrée :





Point de déchargement décadenassé:








Ouverture de la vanne d’isolement intérieure :





Initiales du technicien :

Initiales du livreur :




Remarque :



OPÉRATION ET INTERRUPTION DU DÉCHARGEMENT DU PRODUIT CHIMIQUE





Se référer aux étapes d) à r) annexés de l’item 14.1 de la procédure de réception sécuritaire des produits chimiques




Cause de l’interruption du déchargement :




Mesures palliatives entreprises :



ÉCHANTILLONNAGE ET VÉRIFICATION DE L’ÉCHANTILLON





Prélèvement sécuritaire de l’échantillon après 5 minutes :



Température du produit chimique :

C




La réception se déroule normalement :



Densité du produit chimique :







Le technicien quitte les lieux de déchargement :



Apparence normale du produit chimique :






Remarque :



FINALISATION DE LA RÉCEPTION DU PRODUIT CHIMIQUE





Le livreur a laissé les lieux propres et en bon état :



Fermeture de la vanne d’isolement intérieure :






Rinçage de la conduite et du raccord de réception :



Les bordereaux de livraison sont signés :






Le bouchon est cadenassé au point de livraison :



Volume livré selon camionneur :

litres




Lien de communication et toilette barrée :



Volume de la livraison selon ordinateur:

litres




Ouverture de la vanne de déversement:



Désactivation du remplissage à l’ordinateur :















Remarque :




La réception a été complétée et le formulaire témoigne des dérogations à la procédure :




Signature du livreur :

Signature du technicien :




ADAPTÉ DE 14.1 DE LA PROCÉDURE DE RÉCEPTION SÉCURITAIRE DES PRODUITS CHIMIQUES


  1. Le technicien consigne le volume du réactif présent dans le réservoir à remplir.

  2. Le technicien enlève le scellé posé lors du remplissage de la citerne du camion.

  3. Le technicien décadenasse le point de chargement et en enlève le bouchon.

  4. Le livreur raccorde le boyau de la citerne au point de chargement. (1)

  5. Le technicien ouvre la vanne permettant le remplissage du réservoir de la station.

  6. Le livreur s’assure que les accouplements sont bien emboîtés et enclenchés.

  7. Le livreur relie et attache solidement les deux clenches des accouplements.

  8. Le livreur manipule les vannes de la citerne pour en vider le contenu.

  9. Le livreur examine les raccordements afin de déceler la moindre fuite. (2)

  10. Le livreur actionne le compresseur et ouvre la vanne d’air comprimé. (3)

  11. Le technicien prélève un échantillon du produit puis procède à sa vérification. (4)

  12. Le livreur purge la citerne, le boyau et la conduite de déchargement.

  13. Le livreur avise le technicien que la citerne est vide, ce dernier revient sur les lieux.

  14. Le livreur arrête le compresseur et ferme les vannes de déchargement de la citerne.

  15. Le livreur s’assure que la pression sur le dessus de la citerne est à zéro.

  16. Le livreur déconnecte les boyaux de déchargement.

  17. Le livreur vide dans une chaudière le produit restant dans les boyaux.

  18. Le livreur quitte le site de déchargement. (5)

  19. Le technicien ferme la vanne d’alimentation du réservoir.

  20. Le technicien pose le bouchon sur le point de chargement et le cadenasse.

  21. Le technicien signe le bon de livraison et en garde une copie.

  22. Le technicien consigne le volume du réactif présent dans le réservoir qui a été rempli.


(1)Il est fortement déconseillé de prélever un échantillon de produit chimique directement à la sortie de la citerne. D’une part les risques d’éclaboussement y sont élevés et d’autre part l’échantillon peut ne pas être représentatif du contenu de la citerne.
(2)Lorsqu’il y a une fuite d’un produit chimique, le livreur doit immédiatement arrêter le déchargement puis prévenir le technicien avant d’intervenir pour corriger la situation. Les opérations de déchargement ne reprendront ensuite à l’étape e) de la présente procédure que lorsque la fuite sera maîtrisée et la situation revenue à la normale. Un rejet accidentel doit être signalé immédiatement aux services d’urgence mis à sa disposition pour fin d’intervention ainsi qu’au ministère de l’Environnement (MDDELCC). La matière dangereuse doit alors être récupérée pour fin de disposition dans un site autorisé.
(3)Le livreur doit s’assurer que la pression maintenue sur la citerne ne doit jamais excéder 28 lbs/po2 tout au long des opérations de déchargement.
(4)Le technicien s’assure, avant de quitter le site de déchargement que le livreur puisse le contacter advenant une urgence, un changement au déroulement de la livraison ou encore lui signaler qu’il est prêt à passer à l’étape suivante l) par le biais d’un moyen de communication mis à sa disposition (ex. : ligne téléphonique dédiée, bouton d’urgence actionnant une alarme, système de communication radio, etc.).
(5)Lorsque le déchargement a eu lieu à même la voie publique, le livreur procède à l’enlèvement de la signalisation routière de courte durée au moment où le camion-citerne quitte les lieux. Le technicien procède ensuite à l’enlèvement du dispositif de blocage du ou des regards d’égout lorsque requis.



L ’APSAM a produit le modèle original à partir duquel ce document a été adapté.
Les droits d’auteur sont libérés pour adaptation.
Le document original est disponible sur le site de l’APSAM (www.apsam.com)


(2015-10-08)


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