Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé








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Prise en charge des dyslipidémies chez le sujet âgé


La prise en charge des dyslipidémies repose d’abord sur la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques. Un régime de type méditerranéen et une activité physique adaptée ont montré un effet bénéfique sur la mortalité globale, cardiovasculaire et par cancer. Toutefois, chez la personne âgée, les régimes doivent être appliqués avec discernement afin de prévenir tout risque de dénutrition. Quant à l’activité physique régulière, elle est en général difficile à suivre, notamment chez les sujets les plus âgés, polypathologiques et dépendants. Outre les stratégies non-médicamenteuses, plusieurs thérapeutiques sont utilisées dans la prise en charge des dyslipidémies, au premier rang desquelles les statines. Toutefois, peu de données sur ces traitements sont disponibles chez les patients très âgés.

Les statines


Les statines diminuent les concentrations plasmatiques de LDL-C, principalement via l’inhibition l’HMG-CoA réductase (enzyme permettant la production des précurseurs du cholestérol), mais également en intervenant sur les récepteurs du LDL-C. D’autres effets indépendants de ceux liés à l’action sur le cholestérol (effets pléiotropes) ont été suggérés dans des études observationnelles (action sur le stress oxydatif, anti-inflammatoire, sur la fonction endothéliale, prévention du déclin cognitif…), mais non confirmés à ce jour. A titre d’exemple, au début des années 2000, des études transversales avaient suggéré une prévalence moindre des troubles cognitifs chez des sujets âgés traités par statines. Cet effet bénéfique potentiel a été infirmé ultérieurement par des études longitudinales et des essais d’intervention qui n’ont retrouvé aucune association, ni aucun effet des statines dans la survenue ou l’évolution des troubles cognitifs. A l’heure actuelle, la place des statines en pratique clinique ne concerne que le domaine de la prévention cardio-vasculaire.
Comme tout médicament, les statines présentent certains effets indésirables, auxquels il convient d’être très attentif, notamment chez les sujets âgés souvent polypathologiques et polymédiqués, et par conséquent plus exposés aux effets secondaires mais également aux interactions médicamenteuses.
Les principaux effets secondaires décrits sont essentiellement des perturbations du bilan hépatique, des atteintes musculaires avec notamment des rhabdomyolyses, et des effets secondaires non spécifiques, tels que dyspepsie, douleurs abdominales, nausées ou diarrhées. Ces effets indésirables surviennent essentiellement lors des 3 premiers mois de traitement et sont favorisés par certains facteurs tels l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique, la présence de maladie chroniques et certains traitements concomitants. Les principales interactions médicamenteuses concernant les statines sont présentées dans le tableau 2.
Tableau : Principales interactions médicamenteuses des statines (adapté de Friocourt, 2007)

Médicaments pouvant augmenter la concentration de statines

Macrolides (azithromycine, clarithromycine, érythromycine, telithromycine)

Antifongiques, dérivés azolés (itraconazole, kétoconazole, miconazole, posaconazole, voriconazole)

Anticalciques (diltiazem, vérapamil)

Amiodarone

Inhibiteurs de la protéase du VIH




Médicaments dont les concentrations peuvent être augmentées par les statines

Digoxine

Antivitamine K (AVK) coumariniques (INR augmenté d’environ 0,3)


En pratique, si la prescription d’une statine est jugée nécessaire (cf. infra) chez un patient âgé, il faudra le plus souvent recourir à des posologies plus faibles en raison du risque accru d’effets secondaires, surtout s’il existe une insuffisance rénale ou des pathologies associées.

Statines et prévention cardiovasculaire primaire



Dans une méta-analyse publiée en 2009, regroupant les données de 70388 sujets issus de 10 essais randomisés (âge moyen 63 ans), sans pathologie cardiovasculaire avérée, la prise de statine était associée à une diminution du risque d’évènement cardio-vasculaire (coronaropathie, accident vasculaire cérébral) à 4 ans. Toutefois, cet effet bénéfique n’était observé que parmi les sujets âgés de moins de 65 ans. Plus récemment, une autre analyse incluant 24674 sujets de 8 essais randomisés, âgés de 65 ans et plus (âge moyen 73 ans), sans antécédent cardiovasculaire montrait une réduction de près de 40% du risque relatif d’infarctus du myocarde et 24% d’accident vasculaire cérébral (AVC) après un suivi relativement court de 3,5 ans. Toutefois, les auteurs n’ont pas montré d’effet significatif concernant la mortalité toutes causes et d’origine cardiovasculaire.

Il est important de noter que les résultats étaient issus d’analyses de sous-échantillons d’essais randomisés incluant essentiellement des sujets d’âge moyen. A ce jour, aucune étude n’a spécifiquement porté sur des sujets très âgés, plus proches des patients gériatriques rencontrés en pratique clinique.

Selon les recommandations actuelles, il n’est pas recommandé de débuter un traitement par statine en prévention primaire après 80 ans. La poursuite d’un traitement en prévention primaire à cet âge doit être évaluée au cas par cas et dépend notamment du cumul des facteurs de risque vasculaire, de l’absence de pathologie non cardiovasculaire réduisant notablement l’espérance de vie et de la bonne tolérance du traitement. De façon générale, avant 80 ans, les recommandations sont identiques à celles du sujet plus jeune.

Statines et prévention cardiovasculaire secondaire


Une méta-analyse publiée en 2008 (Statins for Secondary Prevention in Elderly Patients), 19569 sujets de 56 à 82 ans issus de 9 études) retrouvait un effet bénéfique des statines à la fois en termes de morbidité cardiovasculaire (réduction de risque relatif (RRR) infarctus du myocarde = 30% et RRR AVC = 25%) mais aussi sur la mortalité (RRR = 22%). Malgré une réduction de risque relatif similaire chez les sujets âgés (≥ 65 ans) par rapport aux sujets plus jeunes (< 65 ans), le bénéfice était plus important chez les sujets âgés concernant le nombre d’évènements évités. A titre d’exemple, dans l’essai randomisé CARE (Cholesterol And Recurrent Events) pour 1000 patients traités par statine, le nombre d’hospitalisations évitées était de 225 chez les patients âgés, vs. 121 chez les patients plus jeunes.

Selon l’Afssaps en 2005 les résultats des études d’interventions réalisées en prévention secondaire confirment les bénéfices de la prévention cardiovasculaire chez les patients âgés de 70 à 80 ans et conduisent à appliquer les mêmes règles de prise en charge que chez les sujets plus jeunes. Après 80 ans, l’introduction d’une statine en prévention secondaire est à confronter à l’espérance de vie du patient, à son état de santé global et à son autonomie fonctionnelle.


Autres hypolipémiants


L’ézétimibe est un inhibiteur de l’absorption du cholestérol. Les données actuelles suggèrent que l’association ézétimibe-statine est supérieure à la monothérapie par statine pour la réduction du LDL-C. L’ézétimibe est déconseillé en cas d’insuffisance hépatique modérée ou sévère. L’ézétimibe pourrait donc être proposé en association à une statine, aux patients âgés à haut risque cardiovasculaire dont l’hyperlipidémie est mal contrôlée par une statine seule. Etant donné le manque de recul et de données sur l’ézétimibe chez le sujet âgé, sa prescription se fera au mieux en concertation avec un spécialiste des pathologies cardiovasculaires ou des troubles du métabolisme lipidique, là encore après avoir évalué de façon globale le patient.
Les fibrates et les dérivés de l’acide nicotinique permettent une augmentation du taux de HDL-c et ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en association aux statines. Les fibrates sont éliminés par le rein et leur posologie doit donc être réduite en cas d’insuffisance rénale. Fortement liés à l’albumine, ils sont source de nombreuses interactions médicamenteuses notamment avec les AVK. Le dosage des CPK est recommandé avant d’introduire un fibrate après 70 ans. Chez le sujet âgé, les associations statines + fibrates ou niacine sont à éviter en raison de l’augmentation du risque d’effets secondaires. En pratique, les fibrates sont utilisés en cas d’intolérance aux statines avec des règles de prescription similaires.
Les résines chélatrices des sels biliaires (colestyramine) diminuent l’absorption digestive de cholestérol en inhibant le cycle entéro-hépatique des sels biliaires dérivés de ce dernier. Elles sont indiquées surtout en association aux statines, mais ne sont que très rarement utilisées en raison des troubles digestifs qu’elles engendrent.

Conclusion


La prise en charge des dyslipidémies est particulière chez le sujet âgé. Elle doit prendre en compte à la fois les données disponibles (qui concernent essentiellement des sujets âgés relativement « jeunes » et en bonne santé) et l’hétérogénéité de la population âgée. Alors que la prise en charge d’un sujet âgé « jeune » sans pathologie particulière se rapproche de celle de l’adulte d’âge moyen, la prescription de médicaments hypolipémiants doit être plus prudente voire évitée lorsqu’il s’agit de patients très âgés, polypathologiques, polymédiqués et en perte d’autonomie fonctionnelle. Dans tous les cas, il convient d’apprécier non seulement le risque cardiovasculaire, mais le patient dans sa globalité. Un arbre décisionnel concernant la prescription des traitements hypolipémiants (notamment les statines) chez les sujets âgés prenant en compte tous ces aspects est proposé ci-dessous.

Proposition d’un arbre décisionnel pour la prescription de traitements hypolipémiants chez le sujet âgé (adapté de Friocourt, 2007)


Âge


< 80 ans

> 80 ans


Prévention primaire


Prévention secondaire


Prévention primaire


Prévention secondaire




OUI

OUI*

NON

OUI


*Contextes dans lesquels une évaluation globale du patient (risque vasculaire, espérance de vie, comorbidités, polymédication, insuffisances d’organes…) est particulièrement nécessaire.

Les points essentiels à retenir
- La prise en charge des dyslipidémies repose d’abord sur la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques en gardant à l’esprit le risque accru de dénutrition chez le sujet âgé.

- Les statines sont les traitements hypolipémiants recommandés en première intention.

- Il n’est pas recommandé de débuter un traitement médicamenteux en prévention primaire après 80 ans.

- Chez le sujet âgé, il faut souvent recourir à des posologies de statine plus faibles en raison du risque majoré d’effets secondaires surtout s’il existe une insuffisance rénale.

- Les personnes âgées sont souvent polymédiquées et les interactions peuvent augmenter la concentration des statines ou, inversement, celle d’un autre médicament actif.

- Les associations de plusieurs classes d’hypolipémiants sont à éviter chez les patients âgés.


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