Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé








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Antiagrégants plaquettaires


Les traitements antiagrégants plaquettaires sont principalement indiqués dans la prise en charge des manifestations cliniques de la maladie athéromateuse comme les coronaropathies, les pathologies vasculaires cérébrales (d’origine non embolique) et les artériopathies carotidiennes ou des membres inférieurs.

Après la survenue d’un évènement cardiovasculaire athéromateux, le traitement antiplaquettaire doit être maintenu à vie sauf en cas de survenue de contre-indications. Ce traitement devra être associé à une prise en charge optimale des facteurs de risque cardio-vasculaire.

Principaux antiagrégants plaquettaires


Dans ce paragraphe, nous présenterons uniquement les principaux antiagrégants plaquettaires utilisés en pratique courante dans le domaine de la prévention. L’aspirine en est le principal représentant. Les autres antiagrégants sont le clopidogrel, le prasugel et le ticagrelor.
L’aspirine inhibe l’agrégation des plaquettes de façon irréversible, d’où son action prolongée de 7 à 10 jours (durée de vie d’une plaquette). Toutefois, cette action inhibitrice est incomplète justifiant son association à d’autres antiagrégants dans certaines situations. Le bénéfice clinique de l’aspirine n’est pas dose-dépendant et il n’y a pas d’intérêt à majorer les posologies au long cours pour améliorer la prévention des évènements cardiovasculaires. En pratique courante chez le sujet âgé, l’aspirine est utilisée en prévention à la posologie de 75 à 160 mg/jour. Des posologies plus élevées (150-300 mg) sont parfois utilisées en dose de charge dans le cadre d’évènements coronaires aigus.

Le clopidogrel est utilisé en association avec l’aspirine ou en alternative à celle-ci lorsqu’il existe une contre-indication à cette dernière. Comme l’aspirine, le clopidogrel inhibe de façon irréversible l’agrégation des plaquettes et sa durée d’action est de 5 à 10 jours. De manière générale chez le sujet âgé, le clopidogrel est utilisé à la posologie de 75 mg/jour. La dose de charge de 600 mg recommandée dans certaines prises en charge du syndrome coronaire aigu, n’est pas utilisée en pratique courante chez le sujet âgé.

Le prasugrel inhibe de façon irréversible l’agrégation plaquettaire. Alors que chez l’adulte jeune, l’association aspirine – prasugrel est supérieure à l’association aspirine – clopidogrel pour la réduction des évènements coronaires en prévention secondaire, le bénéfice clinique de cette association n’est plus observé chez les patients âgés de 75 et plus à cause d’un risque hémorragique trop important. Pour ces raisons, le prasugrel n’est pas utilisé chez le sujet âgé.

Le ticagrelor est un inhibiteur réversible de l’agrégation plaquettaire. Son effet est de plus courte durée, de l’ordre de 3 à 4 jours. Chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu, l’association ticagrelor - aspirine a montré un bénéfice sur la réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport à l’association clopidogrel – aspirine. Néanmoins, les saignements d’origine digestive et les hémorragies mineures étaient 2 fois plus fréquents sous ticagrelor. Le ticagrelor est indiqué à la posologie de 90 mg x 2 par jour en association à l’aspirine en post-SCA avec ou sans sus-décalage du segment ST, dans le cadre d’un traitement médical seul ou après une procédure de revascularisation, pour une durée maximale de 12 mois. Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique modérée à sévère, il peut entraîner des bradycardies et une augmentation de la créatininémie. Son utilisation doit donc être prudente chez les patients ayant un risque accru de bradycardie (dysfonction sinusale, troubles conductifs de haut degré, association avec des traitements bradycardisants…). De même, la fonction rénale doit être surveillée, particulièrement chez les patients âgés ayant une insuffisance rénale modérée à sévère, et ceux traités par inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Enfin, l’on dispose de très peu de recul concernant cette molécule chez le sujet âgé.
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