Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé








télécharger 243.18 Kb.
titreAnomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé
page4/5
date de publication03.05.2017
taille243.18 Kb.
typeDocumentos
c.21-bal.com > documents > Documentos
1   2   3   4   5

Prescription des antiagrégants plaquettaires en pratique chez le sujet âgé




Particularités chez le sujet âgé


Comme pour la très grande majorité des médicaments, il n’existe que très peu, voire pas de données concernant les patients gériatriques. Les sujets âgés sont à la fois plus à risque de pathologies cardiovasculaires (ischémie myocardique, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs), mais présentent également un risque hémorragique accru. La prescription d’antiagrégants plaquettaires doit donc intégrer une réflexion globale sur l’état de santé du patient, un respect rigoureux des contre-indications et une surveillance accrue des effets secondaires afin de s’assurer que le bénéfice reste supérieur au risque.
A l’exception du prasugrel, contre-indiqué après 75 ans, l’âge en soi n’est pas une contre-indication à la prescription d’antiagrégants plaquettaires. Néanmoins, quelques précautions doivent être respectées chez le patient gériatrique :

  • La recherche de contre-indications, plus fréquentes dans cette population comme par exemple la présence de lésions potentiellement hémorragiques (ulcères gastro-duodénaux, polypes intestinaux…) ou les antécédents d’hémorragies majeures (hémorragie intracrânienne, hématomes profonds, hémorragies digestives…).

  • La recherche de situation à risque de complications hémorragiques comme les chutes à répétition, les troubles cognitifs…

  • La recherche d’interactions médicamenteuses souvent nombreuses parmi ces patients polymédiqués : anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie, certaines classes d’antidépresseurs comme les inhibiteur sélectifs de la recapture de la sérotonine ou la venlafaxine, prescription concomitante de plusieurs antiagrégants plaquettaires et/ou association avec un traitement anticoagulant à dose curative.



Prévention cardiovasculaire secondaire


Le bénéfice des antiagrégants plaquettaires en prévention cardiovasculaire secondaire est largement démontré. En pratique courante, les 2 molécules les plus utilisées chez le patient âgé sont l’aspirine et le clopidogrel.

Maladie coronaire


En cas de maladie coronarienne stable, l’aspirine au long cours est recommandée en monothérapie à la dose de 75-160 mg/jour. L’utilisation de clopidogrel à la dose de 75 mg/jour est recommandée en cas d’intolérance ou allergie à l’aspirine. Ce traitement doit être poursuivi à vie en l’absence de contre-indication hémorragique.
En post-infarctus dans le cadre d’un traitement médical seul, une double inhibition plaquettaire est théoriquement recommandée pendant 1 an. Toutefois, compte-tenu du manque de données chez le sujet âgé, notamment après 80 ans, une association aspirine-clopidogrel ne sera prescrite que sur une base individuelle après évaluation du rapport bénéfice/risque. Ainsi, chez un patient relativement « jeune », sans comorbidité importante, la conduite à tenir sera proche des recommandations standards. A l’inverse, chez un sujet très âgé, dépendant et polypathologique, le choix thérapeutique pourra être celui de la monothérapie et si l’option d’une bithérapie est retenue, celle-ci devra être la plus courte possible et dans tous les cas ne pas excéder un mois (2 à 4 semaines). Enfin, aucune donnée n’existe concernant l’intérêt et la tolérance des doses de charges chez les patients gériatriques.

Après un traitement par angioplastie sans ou avec pose d’un stent nu, une bithérapie par aspirine (75-160 mg/jour) + clopidogrel (75 mg/jour) est recommandée pendant 1 mois. La nécessité de prolonger la double anti-agrégation plaquettaire pendant 6 à 12 mois en cas de pose d’un stent actif ou de pontage coronarien (12 mois), fait privilégier le stent nu chez le sujet âgé en général lorsqu’une procédure de revascularisation est envisagée, ceci afin de limiter le risque hémorragique.
Un cas « particulier » fréquent chez le sujet âgé : l’association d’une coronaropathie avec une fibrillation atriale
Chez les patients âgés, il n’est pas rare d’être confronté à l’association d’une pathologie coronarienne et d’une fibrillation atriale. Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour guider le praticien dans son attitude thérapeutique :

  • La coronaropathie est-elle stable ou instable ?

  • Le patient a-t-il bénéficié d’un geste récent de revascularisation récent (< 1 an) ?

  • L’évaluation du risque hémorragique.


Dans tous les cas, le recours aux associations anticoagulant + antiagrégant(s) doit être le plus court possible. Les situations les plus courantes en pratique clinique sont résumées dans les tableaux 3 (coronaropathie stable) et 4 (coronaropathie instable).
Tableau : Traitement antiagrégant chez le patient âgé coronarien stable en fibrillation atriale

Contexte

Traitement

Durée

Absence de revascularisation ou revascularisation ancienne (> 1 an)

Anticoagulant seul

Pas de traitement antiagrégant

A vie

Revascularisation récente (< 1 an)

Anticoagulant + aspirine + clopidogrel

Puis anticoagulant + aspirine ou clopidogel

Puis anticoagulant seul

2-4 semaines

1-12 mois*

A vie

* La durée de 1 à 12 mois doit être choisie sur la base d’une évaluation individuelle du niveau de risque thrombotique (niveau de risque de thrombose du stent (nu ou actif) ou du pontage) et du risque hémorragique.
Tableau : Traitement antiagrégant chez le patient âgé coronarien instable en fibrillation atriale

Contexte

Traitement

Durée

Absence de revascularisation ou revascularisation ancienne (> 1 an)

Anticoagulant + aspirine + clopidogrel*

Puis anticoagulant + aspirine ou clopidogel

Puis anticoagulant seul

2-4 semaines

1-12 mois†

A vie

Revascularisé récemment (< 1 an)

Anticoagulant + aspirine + clopidogrel

Puis anticoagulant + aspirine ou clopidogel

Puis anticoagulant seul

4 semaines

1-12 mois*

A vie


* L’association et la durée d’une bi-antiagrégation plaquettaire avec une anticoagulation efficace doivent être discutées au cas par cas, surtout chez les patients les plus âgés et les plus fragiles.

† La durée de 1 à 12 mois doit être choisie sur la base d’une évaluation individuelle du niveau de risque thrombotique (degré d’instabilité de la maladie coronaire, niveau de risque de thrombose du stent (nu ou actif), pontage) et du risque hémorragique.


Pathologie vasculaire cérébrale non cardio-embolique et atteinte des troncs supra-aortiques


En prévention secondaire d’un accident vasculaire cérébral ischémique constitué ou transitoire, une monothérapie antiagrégante est indiquée par aspirine (75 à 325 mg/jour) ou clopidogrel (75 mg/jour). Après une endartériectomie carotidienne, une monothérapie par aspirine à la posologie de 100 mg/jour est recommandée au long cours. En cas d’angioplastie carotidienne, une bi-antiagrégation par aspirine (100 mg/jour) + clopidogrel (75 mg/jour) est recommandée pendant 1 mois, suivie d’une monothérapie par aspirine au long cours. Enfin toute sténose symptomatique des troncs supra-aortiques doit être traitée en 1ère intention par aspirine (75-160 mg/jour). En cas d’intolérance ou d’allergie à l’aspirine, le clopidogrel (75 mg/jour) est recommandé.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique (AOMI)


L’aspirine (75-325 mg/jour) représente le traitement de 1ère intention de l’AOMI et peut être remplacée par le clopidogrel (75 mg/jour) en cas d’intolérance. Elle doit être poursuivie au long cours. Après un geste de revascularisation (endoprothèse, pontage), surtout s’il est complexe, une association aspirine + clopidogrel peut être proposé sur la base d’une évaluation individuelle et selon les recommandations du chirurgien vasculaire.

Prévention primaire


L’utilisation des antiagrégants plaquettaires en prévention primaire, notamment chez les patients à haut risque vasculaire (diabète, insuffisance rénale) est l’objet de controverses avec des recommandations parfois contradictoires selon les sociétés savantes.
Dans une méta-analyse de 2009 regroupant les principaux randomisés de prévention primaire concernant l’utilisation d’aspirine chez des patients présentant des facteurs de risque vasculaire, le bénéfice de l’aspirine en termes de réduction d’évènements cardiovasculaires était contrebalancé par une augmentation du risque d’hémorragie majeure. Plus récemment en 2012, l’Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament recommandait une faible dose d’aspirine (75-160 mg/jour) en prévention primaire chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire (atteinte micro/macrovasculaire, association à au moins 2 autres facteurs de risque vasculaire…). En 2013, la société européenne de cardiologie proposait l’aspirine en prévention primaire chez les sujets diabétiques à haut risque vasculaire sur la base d’une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque en soulignant le fait que les sujets âgés étaient sous-représentés dans les études d’intervention portant sur l’aspirine en prévention primaire.

Par conséquent, en dehors de cas très particuliers (très haut risque cardiovasculaire, peu de retentissement clinique, sujet âgé « jeune »…), il semble préférable de ne pas prescrire de traitement antiagrégant en prévention primaire chez les patients âgés.
Les points essentiels à retenir
- Chez le sujet âgé, les antiagrégants plaquettaires sont indiqués uniquement en prévention cardiovasculaire secondaire et non en prévention primaire.

- La prescription d’antiagrégants plaquettaires doit intégrer une réflexion globale sur l’état de santé du patient, un respect rigoureux des contre-indications et une surveillance accrue des effets secondaires afin de s’assurer que le bénéfice reste supérieur au risque.

- Les 2 principaux antiagrégants utilisés chez le patient âgé sont l’aspirine et le clopidogrel.

- Le prasugrel est contre-indiqué chez les patients de 75 ans et plus.

- Les associations d’anti-thrombotiques (anticoagulants, antiagrégants) sont réservées à des situations « post-critiques » (IDM, geste de revascularisation…) et leur durée doit être la plus courte possible.

- L’association anticoagulants + antiagrégant chez un patient âgé coronarien stable est à proscrire. Dans ce contexte, seul le traitement anticoagulant doit être maintenu.
1   2   3   4   5

similaire:

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconAdresser le sujet chez un ophtalmologiste si l'irritation persiste

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconAdresser le sujet chez un ophtalmologiste, dans tous les cas

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconAdresser le sujet chez un ophtalmologiste, notamment s'il apparaît...

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconSynopsis page 4
«passer le doigt» à une fille. Ricardo et ses amis sont à l’âge des découvertes, comme s’intéresser aux filles, mais aussi à l’âge...

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconCalculatrice autorisée Ne pas écrire sur le sujet Le sujet doit être...

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconCalculatrice autorisée Ne pas écrire sur le sujet Le sujet doit être...

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconRecherche dans l’œil des structures impliquées dans la vision et...

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconBilan Irlande 2016

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconQuel bilan tirer du sme ?

Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé iconDifficultés repérées dans le bilan








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
c.21-bal.com