Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé








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Autres aspects de la prévention cardiovasculaire

Tabagisme


Favorisant la survenue de multiples pathologies (maladies cardiovasculaires, cancers), le tabagisme est un facteur de risque majeur de mortalité. Toutefois, l’impact du tabagisme chez le sujet âgé n’a commencé à être étudié que depuis quelques années. Bien que les personnes âgées fument relativement peu par rapport aux sujets jeunes, l’impact potentiel du tabagisme est majeur au niveau populationnel, compte-tenu du vieillissement de la population.

Dans une méta-analyse de 2015 regroupant près de 500 000 sujets âgés de 60 ans et plus, le risque de mortalité était multiplié par 2 chez les fumeurs actifs et était augmenté de 30% chez les anciens fumeurs. Plus la consommation de tabac était importante, plus le risque de décès était élevé. A l’inverse, parmi les anciens fumeurs, le risque de mortalité prématurée diminuait progressivement au cours du temps après l’arrêt du tabac. Ces associations étaient observées à tous les âges, y compris après 80 ans. L’arrêt du tabac semble donc bénéfique à tout âge. L’efficacité des différentes interventions (pharmacologiques, non-pharmacologiques ou multimodales) pour cesser de fumer reste encore à déterminer chez les sujets âgés.

Obésité


Selon l’enquête OBEPI (Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité) de 2012, la prévalence de l’obésité (indice de masse corporelle- IMC ≥ 30 kg/m²) en France était de 15% et celle du surpoids (IMC ≥ 25 kg/m²) de 32,3%. Ces chiffres sont en constante augmentation depuis 2003.

Chez l’adulte d’âge moyen, le surpoids et l’obésité constituent un facteur de risque de morbi-mortalité bien connu. Le lien IMC et morbi-mortalité est beaucoup plus complexe avec l’avancée en âge. En effet, un IMC élevé reste associé à un sur-risque de mortalité jusqu’à l’âge de 75 ans alors qu’après 80 ans ce sur-risque est plutôt observé chez les sujets à faible IMC. Ainsi, l’obésité est souvent considérée comme sans conséquence, voire comme « protectrice » chez le sujet âgé. Toutefois, du fait des modifications corporelles liées à l’âge (diminution de taille, diminution de la masse maigre au profit de la masse grasse) et de l’hétérogénéité de la population âgée, l’interprétation de l’IMC doit être prudente dans cette population. La dynamique du poids doit également être prise en compte. A poids égal, une personne ayant eu un faible poids tout au long de sa vie, restant active physiquement est très différente d’un sujet ayant perdu du poids en raison de polypathologie et d’inactivité physique. A l’inverse, un IMC élevé peut masquer une perte importante de masse musculaire, ce d’autant de l’obésité favorise l’inactivité physique.

Concernant le risque vasculaire chez les patients âgés, le tour de taille, reflet de la masse grasse abdominale, est un meilleur marqueur de mortalité que l’IMC, mais est également plus fortement corrélé aux autres facteurs de risque vasculaire (diabète de type 2, dyslipidémies, hypertension artérielle…).

Indépendamment des aspects cardiovasculaires, le surpoids et l’obésité peuvent avoir des conséquences délétères sur la santé des sujets âgés. Parmi elles, citons l’arthrose, l’insuffisance respiratoire restrictive, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil, l’incontinence urinaire ou encore une augmentation du risque de cancer. Enfin du fait de son retentissement fonctionnel, limitant l’activité physique et favorisant encore la perte musculaire, l’obésité a un impact non négligeable sur la qualité de vie.

L’âge ne doit pas être un obstacle à la prise en charge de l’obésité, dont les objectifs sont avant tout l’amélioration de l’autonomie fonctionnelle et de la qualité de vie. La prise en charge devra se concentrer sur la réduction de la masse grasse abdominale, tout en préservant la masse musculaire :

  • L’objectif de perte de poids doit rester modeste (5-10 kg).

  • Une évaluation individuelle des besoins et des apports en énergie et en protides est nécessaire, idéalement en consultation de diététique.

  • L’activité physique est essentielle pour la préservation de la masse musculaire et doit être adaptée aux comorbidités et aux capacités du patient.

  • La réduction de la polymédication est une piste à ne pas négliger.

  • Les régimes hypocaloriques trop stricts sont à proscrire en raison du risque de sarcopénie induite.

Les thérapeutiques spécifiques médicamenteuses n’ont pas été évaluées chez le sujet très âgé et les risques liés à la chirurgie bariatrique sont supérieurs à ses bénéfices chez les patients de plus de 60 ans.

Enfin, la prévention de l’obésité reste un objectif majeur de santé publique bien en amont des âges avancés. Une attention toute particulière doit être portée à certaines périodes de transition, notamment le départ en retraite, afin d’assurer un vieillissement le plus réussi possible.

Activité physique régulière


Comme nous l’avons mentionné plus haut, le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la masse maigre et de la force musculaire, aboutissant à la sarcopénie. Cette dernière est un facteur majeur de diminution de la qualité de vie et de perte d’autonomie fonctionnelle. L’activité physique est l’une des principales mesures efficaces pour lutter contre cette perte musculaire, surtout si elle est associée à une nutrition adéquate.

Chez le sujet âgé, l’activité physique a montré des effets bénéfiques sur la mortalité, sur la survenue d’évènements cardiovasculaires, sur le profil cardiovasculaire (hypertension, diabète, lipides…) et sur la composition corporelle. Bien que les données soient moins claires, des effets positifs ont également été suggérés sur la survenue de certains cancers, la prévention des chutes, de l’ostéoporose et des fractures de hanche, ou sur le déclin cognitif.

Une activité physique modérée (30 minutes par jour de marche) et régulière est recommandée. D’autres exercices portant sur la souplesse ou l’équilibre peuvent être proposés. L’adhésion à ces recommandations peut être difficile chez les patients âgés aux capacités fonctionnelles souvent limitées par de multiples pathologies cardiaques, respiratoires, ostéo-articulaires, cognitives et/ou psychiatriques. Comme toujours en gériatrie, une évaluation globale du patient sera nécessaire afin de proposer à ce dernier l’activité qui lui sera la plus adaptée compte-tenu de ses pathologies, mais aussi de son mode de vie et de ses goûts. Une prise en charge en kinésithérapie et/ou en psychomotricité est souvent utile dans cette démarche.

Conclusion


La place des thérapeutiques de prévention cardiovasculaire, médicamenteuses ou non, est importante chez les patients âgés, débordant parfois le champ strict de la prévention cardiovasculaire. Les données concernant le sujet âgé sont nombreuses voire inexistantes. Les patients âgés constituent une population très hétérogène. Entre le patient âgé en bonne santé dont la prise en charge est similaire à celle d’un adulte d’âge moyen et le patient âgé grabataire chez qui le confort est à privilégier, il existe un « continuum » de patients présentant de multiples facteurs de fragilité (polypathologies, polymédication, perte d’autonomie fonctionnelle…) à des degrés de sévérité divers. De fait, une évaluation globale du patient est indispensable avant toute prescription, afin de proposer au patient la prise en charge la plus adaptée à son cas, c’est-à-dire lui permettant de bénéficier des dernières avancées thérapeutiques, tout en évitant le risque d’iatrogénie.

Références



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Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Bon usage des antiagrégants plaquettaires. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé; 2012.
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