1. L’exportateur accepte que le volet de sa comptabilité relatif à la présente opération puisse faire l’objet d’un examen à la demande du Ducroire et/ou de Finexpo et/ou qu’il puisse être procédé à des contrôles de prix et/ou d’origine des marchandises








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ASSURANCE-CREDIT



Déclaration et signature du/des demandeur(s)
FORME D’INTERVENTION:

Assurance-crédit: documents I et II – destinés au Ducroire

Escompte par le Ducroire: documents I et III – destinés au Ducroire

Stabilisation des intérêts: documents I et IV – destinés à Finexpo (Affaires étrangères)

Bonification d’intérêt: documents I et V – destinés à Finexpo (Affaires étrangères)

Bonification d’intérêt et don complémentaire: documents I et V – destinés à Finexpo (Affaires étrangères)

Don pur: documents I et V – destinés à Finexpo (Affaires étrangères)

Prêt d’Etat à Etat: documents I et V – destinés à Finexpo (Finances et Affaires étrangères)

Exportateur:

     

Pays:

     

Montant du contrat:

     

Nom du projet

     

Forme d’intervention*:

     


1.L’exportateur accepte que le volet de sa comptabilité relatif à la présente opération puisse faire l’objet d’un examen à la demande du Ducroire et/ou de Finexpo et/ou qu’il puisse être procédé à des contrôles de prix et/ou d’origine des marchandises.

2.Le(s) soussigné(s) déclare(nt):
que les informations fournies sont correctes et présentent une image complète de l’opération telle qu’elle lui/leur est connue lors de l’introduction de la demande,
que l’exportateur ainsi que la banque intervenante ont pris connaissance de la loi du 9 juin 1999 relative à l’approbation de la Convention pour la lutte contre la corruption des fonctionnaires publics étrangers dans les opérations commerciales internationales, conclue le 17 décembre 1997 à Paris, ainsi que de la loi du 10 février 1999 relative à la lutte contre la corruption telle que modifiée par la loi du 1er septembre 2006, M.B. du 4 mai 2007,
qu’eux-mêmes ainsi que toute personne agissant pour leur(s) compte(s) (par exemple, des agents) se conforment et continueront à se conformer à cette législation pendant toute la durée d’exécution du contrat, sachant que chaque infraction expose les parties concernées à des sanctions allant de la résolution du contrat d’assurance à l’exclusion de toute aide concessionnelle ultérieure,
qu’ils ne figurent pas sur les listes d’exclusion accessibles au public des institutions financières internationales suivantes : Groupe Banque mondiale, Banque africaine de développement, Banque asiatique de développement, Banque européenne pour la reconstruction et le développement et Banque interaméricaine de développement,
qu’ils s’engagent à révéler si eux-mêmes, ou toute personne agissant pour leur(s) compte(s) dans le cadre de la transaction font l’objet de poursuites devant un tribunal national ou une instance administrative, ou, au cours des cinq années ayant précédé la demande, ont été condamnés par un tribunal national ou ont fait l’objet de mesures administratives nationales équivalentes pour infraction aux lois concernant la lutte contre la corruption d’agents publics étrangers d’un pays quelconque,
qu’il(s) fera/feront part de toute modification et/ou de toute information complémentaire relative à la présente déclaration ou concernant le contenu du formulaire, et ce dès que possible au Ducroire et/ou à Finexpo,


* choix entre stabilisation des taux d’intérêt, bonification d’intérêt, bonification d’intérêt et don complémentaire, don pur et prêt d’Etat à Etat.

Déclaration et signature du/des demandeur(s)

qu’il(s) respecte(nt) les normes sanctionnées par le droit pénal international (comme décrit dans la notice explicative) et par le droit pénal Belge sachant que chaque infraction du droit pénal international ou droit pénal Belge constitue une exclusion du droit de l’indemnité sous le contrat d’assurance,
qu’il(s) a/ont pris connaissance des principes directeurs de l’OCDE à l’intention des entreprises multinationales, comme décrits dans la notice explicative,
qu’il(s) a/ont pris connaissance du ‘Global Compact Initiative’ ou Pacte Mondial des Nations Unies, comme décrit dans la notice explicative.


Fait à      

, le      

Le nom doit être écrit en entier et la signature précédée par la mention « lu et approuvé ».




POUR L’EXPORTATEUR

pOUR LA BANQUE INTERVENANTE

Nom      

Nom      







Signature

Signature


Document I:

Renseignements relatifs à l’opération d’exportation et au financement


Exportateur:

     

Pays:

     

Montant du contrat:

     

Nom du projet

     

Forme d’intervention*:

     




  1. Exportateur

Nom:

     

Personne de contact:

     

Adresse:

     

Numéro d’entreprise:

     

Numéro de téléphone:

     

Numéro de fax:

     

Adresse e-mail:

     

Site internet:

     




  1. Banque intervenante

Nom:

     

Personne de contact:

     

Adresse:

     

Numéro de téléphone:

     

Numéro de fax:

     

Adresse e-mail:

     

Site internet:

     


3.Débiteur et garant(s)

Débiteur du contrat commercial: Mentionner le nom en toutes lettres et le sigle éventuel

Nom:

     

Adresse:

     

Statut:

     

Site internet:

     


Débiteur du contrat financier: Mentionner le nom en toutes lettres et le sigle éventuel

Nom:

     

Adresse:

     

Statut:

     

Site internet:

     



* choix entre stabilisation des taux d’intérêt, bonification d’intérêt, bonification d’intérêt et don complémentaire, don pur et prêt d’Etat à Etat.


Document I:

Renseignements relatifs à l’opération d’exportation et au financement


* Footnote. Cras sit amet augue nec nunc eleifend blandit. Quisque scelerisque arcu nec elit dapibus pellentesque ut vel orci. Duis convallis iacu.

Garant(s)

Précisez

Nom et adresse du garant:

     

Nature:  aval  lettre de garantie bancaire:

     




Si des effets de commerce sont produits pour le capital et/ou les intérêts, mentionnez :

Leur nature (lettres de change, billets à ordre, etc.) :


     

Leur nombre respectif :

     

La procédure d’acceptation et d’émission :

     


4.Objet de l’opération d’exportation

L’exportation consiste en:

Exécution de travaux:

 oui

 non

 en partie

Exécution d’études ou design:

 oui

 non

 en partie

Fourniture de services:

 oui

 non

 en partie

Fourniture de biens:

 oui

 non

 en partie

Fourniture d’équipement ‘stand-alone’:

 oui

 non

 en partie

Fourniture d’une installation/infrastructure complète:

 oui

 non







Rôle de l’exportateur:

Contractant principal:



Sous-traitant:






Description détaillée du projet (ou de l’installation) au sein duquel (de laquelle) s’inscrivent les équipements, travaux ou services considérés (Indiquer l’objet de votre contrat et les principales caractéristiques du projet):

     




La transaction s’inscrit-t-elle dans le cadre :

d’une installation neuve ou d’un projet nouveau



de l’extension d’une installation déjà existante



de la modification d’une installation déjà existante



Document I:

Renseignements relatifs à l’opération d’exportation et au financement

L’exportateur est actif dans le secteur suivant


Sectors

01. Matériel industriel



02. ICT – Matériel + logiciel (télécommunication y compris)



03. Services



04. Travaux d’entreprise (bâtiments, travaux de dragage, pipelines, etc.)



05. Transport de matériel



06. Production et fourniture d’énergie



07. Ressources minérales et mines



08. Épuration des eaux et distribution d’eau



09. Santé



10. Education



11. Transport public



12. Autres









Specifiez:      

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